I 10 principali sintomi addomino-pelvi-perineali

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1.1 dolore all’addome    

L’addome è quella parte del corpo compresa tra il pavimento pelvico e il torace e, quando fa male, il dolore può accompagnarsi a nausea, vomito, gonfiore, movimenti intestinali o blocco dell’intestino; può essere un dolore continuo o intermittente con spasmi\coliche. Ha molte cause  e tra loro molto diverse:  infezioni intestinali, tumori benigni e maligni,  traumi, malattie autoimmuni, disfunzioni,  malformazioni. Eccone un elenco (incompleto) in ordine alfabetico con le forme che più facilmente interessano pelvi e perineo: aneurisma aortico, angina addominale, appendicite, calcoli della colecisti, calcoli al rene,  cancro del pancreas,  cancro\tumore del colon-retto, celiachia\ intolleranza al glutine, cisti ovarica torta, cisti ovarica emorragica, colite ulcerosa, endometriosi, diverticolite, Herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio), gastroenterite, infarto miocardico, infarto intestinale,  infiammazione pelvica degli organi genitali, intolleranze alimentari,  intolleranza al lattosio, morbo di Crohn, occlusione intestinale, pancreatite, sindrome dell’intestino irritabile (vedi il sintomo meteorismo),  tifo,  tumore della vescica, ulcera gastrica, ulcera duodenale. Per decidere quali siano i rimedi è fondamentale comprenderne la causa.

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1.2 gonfiore addominale 

Un eccesso di gas nello stomaco o nell’intestino viene definito meteorismo e può accompagnarsi a dolore. È spesso  causato da abitudini alimentari non adatte alle proprie necessità o da intolleranze specifiche personali per determinati cibi, dallo stress e dall’ansia. Le alterazioni della flora batterica intestinale, il microbioma, probabilmente giocano un ruolo fondamentale. Per gestire il meteorismo vanno escluse  malattie che richiedano una diagnosi e una terapia specifica, come quelle elencate nel sintomo “dolore addominale” compresa l’occlusione intestinale. I rimedi contro il gonfiore comportano un’alimentazione che può solo essere personalizzata: è vero che fagioli, broccoli, cavolo, cipolla, bibite gassate,  latte e derivati favoriscono il meteorismo e la flatulenza  più di altri alimenti, però la reazione è generalmente soggettiva, quindi è sbagliato sconsigliarli per principio, ma solo in base ad una dieta per esclusione, pilotata da persona esperta (dietista).

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1.3 dolore con l’emissione di urina  

L’emissione dolorosa e intermittente di urina, goccia a goccia (stranguria), anche con presenza di sangue (ematuria), può essere dovuta a cistite, uretrite, prostatite, pielonefrite, calcoli urinari, tumori.   I rimedi dipendono dalla causa. La cistite è un disturbo più spesso riguardante la donna, con maggior frequenza  in età fertile rispetto al periodo post-menopausale. L’infezione della vescica è generalmente di natura batterica e ne è responsabile nella maggioranza dei casi  l’Escherichia coli, batterio naturalmente presente nella flora batterica intestinale, che in caso di fattori predisponenti (stress, pochi liquidi nella dieta, scarsa igiene intima, attività sessuale) dà origine all’infezione e alla cistite. Il trattamento prevede la somministrazione di antibiotici in modo appropriato secondo il consiglio del Medico.   [Vedi 5.1 iscuria = minzione difficile, con ritenzione]  L’uretrite può essere una conseguenza della cistite o della prostatite ed ha una prevalenza nel sesso maschile, anche per ragioni anatomiche. Il tratto uretrale che genera maggior dolore con l’emissione delle urine è l’uretra terminale e peniena. La prostatite genera edema e flogosi del tratto uretrale prostatico che al passaggio dell’urina può generare vivo dolore nell’emissione di urina. Pielonefriti, calcoli urinari e tumori generano spesso dolori minzionali riflessi.

 

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1.4 dolore a vulva e vagina 

Il dolore vulvo-vaginale  può essere conseguenza di un’infezione importante con secrezioni bianche o giallastre, talvolta maleodoranti, dovuta a batteri (gardnerella), funghi (candida) e parassiti\protozoi (trichomonas). Anche l’infezione di origine virale da herpes simplex e herpes zoster (in genere più estesa) può manifestarsi con dolore e comparsa di vescicole. Talvolta il dolore è dovuto alle lesioni da grattamento  che la paziente si produce a causa dell’intenso prurito.  L’uso di prodotti irritanti (detergenti intimi, detersivi, assorbenti, tamponi interni, spray vaginali, lavande, spermicidi) può determinare una vulvo-vaginite da contatto. Il dolore vulvo vaginale presente durante il rapporto sessuale è definito dispareunia, e può essere superficiale (vulvodinia alla penetrazione) o profonda (con le spinte del pene). Può essere causata anche da una eccessiva contrazione della musculatura perivaginale che ostacola la penetrazione stessa. Le cause possono essere molteplici e richiedono necessariamente una valutazione specialistica e terapie appropriate.  Esistono forme di vulvodinia localizzata prevalentemente nel vestibolo vaginale (vestibolodinia o vestibolite) in cui spesso non si evidenzia facilmente la causa: può essere una forma di neuroproliferazione locale, con un dolore persistente che rende difficile il rapporto sessuale. In caso di infezione la diagnosi accurata richiede uno o più tamponi cervico vaginali per ricerca delle molteplici cause: batteri, miceti, micoplasmi, trichomonas, clamidia. In presenza di perdite caseose (tipo ricotta) e in particolare di candidosi recidivanti è necessaria anche una valutazione da parte di un  nutrizionista  per instaurare, se necessario, sia una dieta appropriata (eliminazione di latticini, carboidrati, ecc.) che una terapia cronica a base di imidazoli contro il tipo di candida  responsabile (candida albicans, glabrata, ecc.), terapia che va protratta anche per 6 mesi con aggiunta di probiotici per ristabilizzare l’omeostasi vaginale, ossia  gli importanti equilibri della flora batterica propria di quell’organo. In questi casi si lamenta spesso una scarsa lubrificazione vaginale che aumenta la dispareunia: l’eccitazione sessuale si riduce per il dolore e per la paura stessa del dolore una volta che lo si sia provato e  la scarsa lubrificazione innesca così un circolo vizioso. Nel caso la terapia antimicotica duri mesi può contemporaneamente esservi associata la terapia  riabilitativa che aiuta il  rilassamento della muscolatura pelvica corresponsabile della dispareunia. La terapia nella vaginite non infettiva comporta ovvviamente la rimozione della causa di irritazione. La ripresa dell’attività sessuale dopo il parto avviene con tempi e modalità diverse, influenzata soprattutto dalla modalità del parto (vaginale spontaneo o operativo oppure cesareo) e dalla tipologia delle eventuali lacerazioni ostetriche con relative suture.  Il  deficit estrogenico della menopausa coinvolge anche i  tessuti genitali rendendoli fragili, anelastici, secchi e quindi più sensibili agli stimoli tattili, il che può rendere doloroso il rapporto. Tale condizione può beneficiare delle terapie sostitutive ormonali\TOS topiche (ovuli, gel, compresse per via orale, preparati galenici con ormoni bioidentici). Il dolore vulvo-vaginale può presentarsi anche in modo acuto nell’infezione della ghiandola del Bartolini che si trova nella parte più esterna della parete vaginale, e in tal caso è presente una tumefazione dolente dovuta alla raccolta di pus all’interno della ghiandola.    

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1.5 dolore al pene 

Il pene può far male  durante il coito, o nella  masturbazione per es. in caso di fimosi (restringimento dell’orifizio prepuziale che rende impossibile scoprire il glande) o indipendentemente dall’attività sessuale. Si riscontra dolore nel priapismo (erezione molto dolorosa e persistente, non accompagnata da desiderio sessuale), nell’infiammazione dell’uretra, del prepuzio e del glande (balanite), che possono essere di natura infettiva e non.  Altre cause comprendono la malattia di Peyronie (fibrosi progressiva del pene che si incurva per la presenza di placche dure palpabili sull’asta peniena generando erezioni dolorose e talvolta impedendo la penetrazione o rendendola dolorosa) e malattia di Reiter (artrite, uretrite, congiuntivite), le malattie a trasmissione sessuale (malattie veneree) con infezioni del tratto urinario (clamidia trachomatis,  gonorrea, herpes genitale, candidiasi, trichomoniasi, sifilide…) potenzialmente favorite dalla infezione da HIV (AIDS). I traumi, quando il pene viene forzatamente piegato, possono provocare la rottura del corpo cavernoso con dolore molto intenso. La fimosi, con l’erezione e l’intrappolamento del prepuzio in una posizione retratta e stenotica dietro il glande può portare a parafimosi (–>vedi tumefazione). Il dolore al pene può essere causato da un tumore (–>vedi tumefazione) e di  penodinia (ipersensibilità di cute e mucose dei genitali esterni, riferita come bruciore, dolore o prurito),  variante maschile della vulvodinia delle donne.

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1.6  dolore ai testicoli     

In ogni età possono verificarsi infiammazioni da trauma, infezioni, dolore da indumenti troppo stretti,  tumori, che sono peraltro spesso asintomatici. Il dolore da trauma è intenso ma si risolve in breve senza complicazioni salvo in caso di ematoma (raccolta di sangue)  che talvolta richiede un intervento urgente di evacuazione. Altre cause comuni di dolore testicolare sono la torsione di un testicolo all’interno dello scroto, la torsione dell’idatide del Morgagni (piccolo recesso embrionario che può infiammarsi o torcersi generando vivo dolore),  l’epididimite (infiammazione dell’epididimo, spesso per malattie a trasmissione sessuale), il varicocele (dilatazione delle vene del testicolo) e l’orchite (infiammazione di uno o entrambi i testicoli). Anche l’ernia inguinale, dovuta alla discesa nello scroto di una parte dell’intestino,  i calcoli urinari, la prostatite e le neuropatie possono provocare forti dolori  riflessi ai testicoli.

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1.7 dolore al perineo  

Sia nella donna che nell’uomo la causa più frequente di dolore nel perineo (l’area anatomica posta tra l’ano e la vagina o lo scroto) è rappresentata da una infezione con ascesso a partenza da una ghiandola  anteriore del canale anale o da una ragade, con una tumefazione perianale anteriore nel maschio, o alla base del setto retto-vaginale nella donna. La diagnosi è facile già alla visita ma può essere indicata l’esecuzione di una ecografia transanale con sonda rotante per visualizzare con maggior precisione l’estensione del processo infettivo, oppure di una risonanza magnetica. L’ascesso non va trattato con antibiotici ma va drenato con urgenza in sala operatoria ed è obbligatorio per il chirurgo effettuare un prelievo del pus per l’esame batteriologico volto a dimostrare se l’ascesso sia  di origine anale o perianale, il che ha importanti  implicazioni sulla terapia dell’eventuale fistola (vedi 3.7). L’infezione della ghiandola del Bartolini che si trova tra la vulva e la parte più esterna della parete vaginale può dare dolore esteso alla regione perineale. La prostata è una ghiandola che si trova nel maschio sotto la vescica e circonda l’uretra e unitamente alle vescichette seminali adiacenti produce la maggior parte del liquido che costituisce l’eiaculato maschile (liquido seminale o sperma). Il dolore provocato dalla prostatite viene percepito nel perineo, ma spesso coinvolge pene, testicoli e la regione ano rettale senza una delimitazione precisa. La minzione, frequente e urgente, può causare dolore o bruciore. Il dolore provocato dall’infezione può rendere l’erezione o l’eiaculazione difficile o dolorosa. Le cause  sono di solito sconosciute. La prostatite batterica si ritiene dovuta a un’infezione che si propaga alla prostata dalle vie urinarie, può svilupparsi rapidamente (prostatite batterica acuta) oppure avere un‘evoluzione lenta ed essere ricorrente, ossia in forma di prostatite  cronica, simile alle forme non batteriche, ossia con infiammazione ma non infezione batterica e con una sintomatologia  varia e spesso sfuggente, di diagnosi non facile: la prostata, esaminata dal medico attraverso il retto, può essere gonfia e dolente alla palpazione, il liquido che esce dal pene col massaggio prostatico va analizzato per coltura batterica e antibiogramma. Utile anche l’analisi delle urine e il PSA che può essere temporaneamente elevato. La prostatite non batterica è di solito difficile da curare, gli antibiotici talvolta ne attenuano i sintomi, ma finisce spesso per rientrare nelle diagnosi vaghe di dolore pelvico cronico di natura  indeterminata o di neuropatia del pudendo.

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1.8 dolore all’ano  

Il dolore anale può manifestarsi  con varia intensità ed essere urente (bruciore), puntorio, gravativo (senso di peso) o di tipo spastico (crampiforme),  costante o aumentare   durante o dopo la defecazione. Le cause più frequenti sono rappresentate dalla ragade (in tal caso ritmato dalla defecazione, soprattutto dopo di questa), dalla trombosi emorroidaria (dolore continuo), dal prolasso delle emorroidi quando sia irriducibile e le emorroidi si strozzano, dall’ascesso anale e perianale (in quest’ultimo caso il dolore è intorno all’ano, continuo, in genere con febbre). Il ristagno fecale per stipsi con un fecaloma (massa fecale) difficile da espellere, così come il tumore del retto e dell’ano, provocano in genere una sensazione penosa di peso e falso bisogno di defecare definita tenesmo. I rimedi contro il dolore anale dipendono dalla sua causa. L’ano è un organo cavo con una sua muscolatura involontaria in cui qualunque spina irritativa provoca una contrazione spastica (colica) che si traduce in un ipertono sfinterico, per cui il principio fondamentale, come primo approccio terapeutico è l’applicazione del calore (bidè caldo) e poi l’auto-dilatazione, graduale con dei coni (dilatatori anali) di misura progressiva (da 18 a 27mm), ben lubrificati con unguenti emollienti e curativi (mai con anestetici locali!) e tenuti in sede a temperatura ambiente per 15-30 secondi  due volte al giorno per un periodo da 1  a 8 settimane a seconda dell’indicazione. Il freddo è inizialmente analgesico ma poi, in genere, provoca di rimbalzo un aggravamento dello spasmo. Ognuna delle malattie sopra elencate richiede una terapia specifica.

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1.9 dolore all’osso sacro-coccige 

La coccigodinia definisce il dolore del coccige, l’osso posto nel tratto terminale della colonna vertebrale sopra la piega delle natiche. Spesso non se ne individua la causa o la si attribuisce ad un trauma e non sempre il dolore è riproducibile con la compressione esercitata sia dall’esterno sulla cute che dall’interno con l’esplorazione digitale dell’ano-retto. Nelle donne può derivare dal trauma del parto. La cisti pilonidale (un “nido” di peli) e la fistola pilonidale o sacro-coccigea  non sono dolorose se non nella fase acuta dell’ascesso, e disturbano solo in caso di continua secrezione siero-ematica e purulenta maleodorante.

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2.1 prurito all’inguine 

Il prurito è un sintomo caratterizzato dal bisogno di grattarsi: non va confuso col dolore e bisogna tener sempre presente il detto che “una grattata è troppo e mille non bastano”. La pelle delicata della regione inguinale si irrita facilmente con biancheria sintetica, indumenti aderenti,  saponi aggressivi, creme, depilazione troppo frequente, ecc.   Sono frequenti negli uomini le infezioni da funghi (la micosi da Tinea cruris), da candida (intertrigine, spesso estesa allo scroto). L’eritrasma, dovuto ad infezione da Corynebacterium minutissimum, si presenta con macule bruno-rossastre. I farmaci antifungini  (miconazolo, chetoconazolo, ecc.) vanno massaggiati fino al completo assorbimento e in genere risolvono il problema. 

 

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2.2 prurito nella vulva 

Il prurito è un sintomo caratterizzato dal bisogno di grattarsi: non va confuso col dolore e bisogna tener sempre presente il detto che “una grattata è troppo e mille non bastano”. La vulva è la parte dei genitali esterni femminili  che comprende grandi e piccole labbra, meato urinario, clitoride e  vestibolo della vagina. Tra le cause più comuni di prurito vi sono le infezioni da candida che possono provocare gonfiore ed arrossamento delle grandi labbra, oppure può essere conseguenza di irritazione o allergie dovute a  prodotti per l’igiene intima o ad assorbenti.  La condilomatosi vulvare può provocare bruciore e prurito. I condilomi, malattia contagiosa a trasmissione sessuale, sono l’espressione dell’infezione da papilloma virus e si manifestano come numerose escrescenze cutanee, generalmente di piccole dimensioni; se non asportati possono diffondersi alle zone limitrofe e, a seconda del tipo di virus che li provoca, hanno anche un potenziale di malignità. Tra le cause meno comuni di prurito vulvare ci sono  patologie della cute come la psoriasi e il lichen. La  psoriasi sistemica può avere una localizzazione genitale e perineale causa di prurito e dolore per lesioni da grattamento. In questa patologia le chiazze sono arrossate, liscie e a margini netti. Il lichen sclerosus è caratterizzato dalla comparsa di aree biancastre e dà un ispessimento e irrigidimento cutaneo dovuto ad un’alterazione del sistema immunitario che aggredisce i tessuti dei genitali esterni, causando infiammazione, proliferazione delle fibre del dolore e progressiva distruzione dei tessuti genitali fino alla scomparsa delle piccole e grandi labbra, che si appiattiscono e si fondono tra loro, e del clitoride. Oltre al prurito e alla sensazione sgradevole di secchezza intensa dei genitali esterni, il lichen causa dolore nei rapporti (dispareunia); se non trattato può aumentare il rischio di tumore della vulva. 

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2.3 prurito nella vagina 

Il prurito è un sintomo caratterizzato dal bisogno di grattarsi: non va confuso col dolore e bisogna tener sempre presente il detto che “una grattata è troppo e mille non bastano”. La vagina è il condotto muscolo-membranoso tra il collo dell’utero e  i genitali esterni femminili, ossia la vulva. Il prurito vaginale spesso è causato da malattie sessualmente trasmesse; responsabili ne sono il fungo candida con perdite dense e biancastre  lattiginose,  il protozoo trichomonas vaginalis   con  perdite  schiumose, giallo-verdastre e maleodoranti, la gardnerella, la clamidia. E’ possibile anche una candidosi non sessualmente trasmessa, quando per diabete, stress, antibiotici, contraccettivi estroprogestinici, debolezza del sistema immunitario,  la candida, da normale commensale, diventa un parassita opportunista e causa prurito vaginale. In questo caso quindi la candidosi non viene sessualmente trasmessa, ma origina da cause interne all’organismo. Altre cause di prurito vaginale sono alterazioni ormonali o nutrizionali, la menopausa (per il calo di estrogeni, secchezza e assottigliamento della parete vaginale), la gravidanza per le alterazioni ormonali con alterazioni del microambiente vaginale, la vaginite, i vermi ossiuri, l’allergia a farmaci, saponi. La terapia (antimicotici, antibiotici, cortisonici,  antistaminici,  sostanze emollienti) dipende dalla causa scatenante che va chiarita dal Medico specialista.

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2.4 prurito al pene 

Il prurito è un sintomo caratterizzato dal bisogno di grattarsi: non va confuso col dolore e bisogna tener sempre presente il detto che “una grattata è troppo e mille non bastano”. Il prurito al pene può essere solo un problema di igiene inadeguata con accumulo sotto il prepuzio di un materiale detto smegma che, se si infetta, causa irritazione. Il glande  può infiammarsi (balanite) per molte cause:   saponi, detergenti, profumi, sensibilizzazione o allergia al lattice dei preservativi, a spermicidi o per reazione alla flora batterica vaginale  dopo il rapporto sessuale. Altre  cause di arrossamento, gonfiore, prurito, formazione di vesciche e ulcerazioni possono essere  l’attrito da indumenti stretti, l’eccessivo sfregamento per masturbazione, le micosi  (da candida o mughetto), le malattie dermatologiche come  psoriasi, eczema, lichen sclerosus (raro, che provoca chiazze e pelle bianca sul pene), o, tra le infezioni, quelle  urinarie  (più rare negli uomini che nelle donne), quelle a trasmissione sessuale da chlamydia trachomatis, papilloma virus (condilomi),  herpes simplex genitale,  sifilide,  gonorrea, virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).  Nei bambini  l’irritazione  può essere causata dai pannolini o da prodotti chimici. I ragazzi non circoncisi  e con prepuzio esuberante  sono più propensi a sviluppare  la balanite e  per prevenirla è bene lavare  ogni giorno il glande e sotto il prepuzio.

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2.5 prurito allo scroto    

Il prurito è un sintomo caratterizzato dal bisogno di grattarsi: non va confuso col dolore e bisogna tener sempre presente il detto che “una grattata è troppo e mille non bastano”. Lo scroto, ossia la  sacca che contiene i testicoli, ha la pelle molto delicata e sottile, facilmente soggetta anche ad infiammazione, dermatiti ed eczemi. La causa più frequente di prurito è la dermatofitosi  da tinea cruris, fungo esclusivo del maschio, che può estendersi a pene, inguine, interno coscia con chiazze rossastre anulari e un centro chiaro. Altri fattori responsabili possono essere reazioni allergiche a sostanze aggressive (creme, saponi, ecc.), a vestiti stretti o sintetici,  al diabete. La neurodermite scrotale è determinata da  neuromediatori che dal sistema nervoso centrale  arrivano alla cute scrotale liberando sostanze proinfiammatorie e provocando prurito notturno, bruciore e alterazioni della sensibilità dette disestesie.  Per  la terapia delle infezioni fungine  sono indicate creme antimicotiche, nelle infezioni batteriche creme antibiotiche o anche gel lenitivi a base di aloe vera o calendula. Il medico può prescrivere corticosteroidi.

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2.6 prurito nell’ano 

Il prurito è un sintomo caratterizzato dal bisogno di grattarsi: non va confuso col dolore e bisogna tener sempre presente il detto che “una grattata è troppo e mille non bastano”. L’orifizio anale con l’area immediatamente circostante va considerato, dal punto di vista dermatologico e quindi del prurito, come   parte del tubo digerente,  zona paragenitale,  zona cutanea indifferente. Molte  possono essere le cause del prurito: lesioni anali  (ragadi,  fistole, emorroidi prolassate) con secrezioni e senso di ano umido  ove proliferano batteri e funghi non ospiti abituali, eccessiva produzione di muco (sindrome dell’intestino irritabile, prolasso mucoso occulto), tumori benigni o maligni dell’ano, retto e colon. Quando il prurito è più intenso di notte e al primo mattino è tipico dei parassiti intestinali. L’alimentazione (cibo piccante o irritante) è un fattore assolutamente soggettivo per cui è sbagliato generalizzare e consigliare o sconsigliare questo o quell’alimento secondo luoghi comuni e dicerie. Qualunque malattia dermatologica (psoriasi, eczema, ecc.) può interessare la regione anale, che risente anche delle malattie infettive a trasmissione sessuale degli organi genitali. La terapia del prurito anale dipende dalle cause che vanno accertate ripetendo (anche più volte):  gli esami del sangue (eosinofili, IgE) per confermare un sospetto di allergia da identificare successivamente, o per evidenziare il diabete, l’esame delle feci per  ricercarne l’acidità e la presenza di parassiti o loro uova, lo scotch test per i parassiti e la micocoltura perianale per i funghi\miceti.  Per la cura diversi farmaci sono indicati come pomata da applicare localmente: antinfiammatori, antimicotici, antibatterici; da evitare anestetici locali e pomate o polveri al mentolo che provocano non di rado irritazione o fastidiose sensibilizzazioni.

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2.7 allergie e pelvi 

Una persona  su quattro soffre di qualche allergia.  L’allergia è una reazione anomala del sistema immunitario che reagisce ad una sostanza normalmente innocua, detta allergene, come se fosse un agente estraneo aggressivo da cui difendersi. Da qui si scatena una violenta reazione infiammatoria con produzione di immunoglobuline E (IgE) e rilascio di mediatori (interleuchine, istamina, ecc.) e quindi comparsa di sintomi, infiammazioni e patologie a carico di differenti organi e apparati (polmone,  intestino, pelle, mucose,  occhi e naso). Soprattutto durante la stagione primaverile i sintomi possono  diventare anche molto intensi. Tutte le forme di allergia hanno una predisposizione genetica, ma i sintomi possono manifestarsi anche avanti con gli anni. Per scoprire se si è allergici e a cosa,  è necessario sottoporsi  ai test allergometrici con una visita specialistica allergologica.  Per evitare una reazione allergica, la prima cosa è ridurre il più possibile il contatto con gli allergeni responsabili e nelle fasi acute è utile la terapia locale. Gli antistaminici riducono il rilascio di istamina nel sangue e alleviano la maggior parte dei sintomi, gli steroidi vengono somministrati dal medico per via locale (topici) o generale nei casi più gravi. L’immunoterapia specifica (vaccino) insegna gradualmente al sistema immunitario dei soggetti allergici a tollerare gli allergeni che per sua natura non tollererebbe. Le allergie che colpiscono i genitali esterni sia femminili che maschili provocano facilmente un notevole edema cutaneo (gonfiore)  data la lassità dei tessuti superficiali.  Un eczema localizzato sui genitali può dipendere da un’allergia alla biancheria intima, a un prodotto per l’igiene intima o al lattice dei preservativi. È descritta anche una allergia allo sperma che colpisce  le donne, e anche gli uomini, nota come Spa (Seminal plasma allergy). Le allergie alimentari possono avere conseguenze importanti nella funzione intestinale con diarree croniche e da queste una irritazione dolorosa anche a livello anale e perianale.

 

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3.1 perdite di sangue nelle urine 

La presenza di sangue nelle urine (ematuria o macroematuria) può derivare da problemi e condizioni di gravità molto diversa. Anche la quantità di sangue può variare molto: a volte l’ematuria è visibile ad occhio nudo, altre volte solo al microscopio (microematuria: esame urine positivo per globuli rossi). In entrambi i casi è bene risalire alle cause del problema, che possono essere (in ordine alfabetico, elenco incompleto): anemia falciforme, calcoli urinari, cistite, clamidiasi, colica renale, ebola,  esercizi fisici intensi, farmaci,  glomerulonefrite, gonorrea, infezioni delle vie urinarie alte (reni) o basse, insufficienza renale, ipertrofia prostatica beningna, lupus eritematoso sistemico, malattia di Wilson, nefrite,  orchite,  traumi, trichomoniasi,   tumore alla prostata, tumore al rene, tumore ai testicoli, tumore della vescica, uretrite. È sempre necessario consultare il proprio medico di fiducia in caso di ematuria. Il trattamento dipende dalla causa del problema.

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3.2 stimolo frequente a urinare    

La  vescica di un adulto ha una capacità media di circa 250-500 ml. La minzione frequente (pollachiuria) consiste nell’aumento degli episodi quotidiani di espulsione di urina (normalmente 4-6) con un volume ridotto. Se c’è anche una maggior quantità di urina si parla di poliuria. Quando la minzione frequente si accompagna a sete intensa e poliuria si ha  un sintomo tipico  del diabete mellito e del diabete insipido, quando si associa a bruciore o perdite dal pene o dalla vagina può trattarsi di un’infezione o infiammazione delle vie urinarie o di malattie a trasmissione sessuale e  la minzione frequente può essere anche dolorosa (stranguria), le urine torbide, con tracce di sangue e maleodoranti. La minzione aumenta di frequenza in gravidanza anche per l’aumento del volume dell’utero che comprime la vescica. Nella donna dopo la menopausa i cambiamenti di tutte le strutture coinvolte nell’eliminazione dell’urina possono portare all’incontinenza urinaria. Nell’uomo dopo i 50-60 anni (andropausa) l’ipertrofia (aumentato volume) della prostata  restringe o ostruisce le basse vie urinarie , determinando minzione frequente e ridotta intensità del getto con gocciolamento residuo e senso di minzione incompleta. Il cancro della prostata all’inizio dà sintomi simili  per cui dopo i 45 anni è bene sottoporsi a controlli (screening) periodici ossia visite urologiche periodiche, PSA annuale (discutibile!) anche in assenza di sintomi. La calcolosi  urinaria dà ematuria, stranguria, e spesso una colica al fianco. Con l’insufficienza cardiaca  il riassorbimento notturno del gonfiore (edema) causa nicturia (minzioni frequenti di notte). L’ictus o  le  malattie neurologiche (tabe, stringomelia, ecc.) e quelle che danneggiano i nervi che controllano la vescica possono causare minzioni  frequenti, così come i  farmaci diuretici che abbassano la pressione arteriosa, le  emozioni,  i diverticoli  e i tumori della vescica (in quest’ultimo caso si associa sangue nelle urine così come avviene quando i tumori degli organi vicini alla vescica (utero, retto, sigma, prostata) infiltrano la parete vescicale  e il detrusore, il muscolo che contrae e svuota la vescica.

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3.3 perdite vaginali anomale o eccessive  

Perdite vaginali bianche, trasparenti e filamentose di odore non sgradevole e non associate a prurito, bruciore o irritazione sono  normali. Sono secrezioni che provengono in buona parte dalla cervice uterina che contiene ghiandole  particolarmente sensibili alle variazioni ormonali. Aumentano al momento dell’ovulazione (a metà circa del ciclo mestruale), con l’eccitazione sessuale, la gravidanza e talvolta nei mesi che precedono il menarca (comparsa della prima mestruazione). Al momento dell’ovulazione diventano più  fluide per facilitare l’eventuale passaggio degli spermatozoi e la fecondazione della cellula uovo. Si riducono in caso di assunzione di contraccettvi orali o in menopausa come conseguenza del calo degli estrogeni che accompagna questo periodo della vita. Una ridotta produzione di muco priva la vagina della sua naturale lubrificazione e può predisporre ad infezioni e dolori durante i rapporti sessuali. In caso di disturbi e malattie, soprattutto di orgine infettiva, si può assistere alla comparsa delle cosiddette perdite vaginali patologiche  diverse a seconda della causa: giallognole e cremose (infezione gonoccocica), schiumose  verde-giallo (infezione da tricomonas),  bianche, grigiastre, di odore sgradevole  specie dopo i rapporti sessuali in caso di infezione  batterica  (gardnerella vaginalis),  bianche, caseose,  ben aderenti alle pareti vaginale nelle infezioni fungine  (candidosi),  muco-purulente con dolore durante i rapporti (clamidia o ureaplasma urealyticum). Talvolta coesistono anche disturbi urinari come bruciore durante la minzione o urgenza minzionale. Perdite vaginali  di sangue abbondanti al di fuori delle mestruazioni (metrorragie) o in menopausa sono correlate ad una patologia oncologica del corpo uterino (carcinoma endometriale) o del collo uterino (carcinoma della cervice). Le perdite ematiche eccessive nel corso della mestruazione (menorragia) sono generalmente secondarie a disfunzioni ormonali o a patologia benigna (fibromatosi, adenomiosi). Perdite ematiche scarse (spotting) che  precedono o seguono il sanguinamento mestruale frequentemente sono correlate alla presenza di polipi endometriali.

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3.4 pus dall’uretra/pene  

L’emissione di pus dal pene è un sintomo dovuto ad una infezione dell’apparato genitale o  urinario: cistite, prostatite, gonorrea, uretrite, linfogranuloma venereo, balanopostite causate da  clamidia,  candida, micoplasma, ureaplasma, tricomonas.  Le perdite possono sierose, mucopurulente, bianco-giallastre, giallo-verdastre e si accompagnano a  bruciore e dolore durante e dopo la minzione, a pollachiuria (aumento della frequenza delle minzioni), nitturia (frequenti minzioni notturne) e a volte gonfiore ai testicoli. Al mattino  il meato uretrale appare arrossato e ristretto da secrezioni secche  che hanno anche macchiato gli indumenti.  Le emissioni possono avere varie colorazioni a seconda dell’agente determinante l’infezione, e possono risultare maleodoranti, possono essere concomitanti alla minzione (piuria) o lontane da essa.

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3.5 sangue  nelle feci  

La presenza di sangue  nelle feci, definito come ematochezia o rettorragia,  può riferirsi a sangue fresco (rosso vivo) oppure coagulato (grumi gelatinosi) o digerito (nerastro, detto melena) e indica che c’è  un problema  (un’emorragia) nel tratto digerente, dalla bocca, attraverso esofago, stomaco, duodeno, piccolo intestino, ileo, colon, retto, fino all’ano. Segue in ordine alfabetico un elenco, incompleto, delle numerosissime malattie che possono esserne responsabili:   cirrosi epatica, colite ulcerosa, corpi estranei, diverticolite, emorroidi, gastrite, gastroenterite, infezioni, infarto intestinale,  malattie infiammatorie intestinali, morbo di Crohn, neoplasie (ossia tumori benigni\polipi, maligni\cancro  di tutti gli organi sopra elencati), poliposi, proctite, ragade anale, salmonellosi, tifo, traumi, tumore dello stomaco, tumore del colon-retto, tumore dell’ano, ulcera peptica, ulcere sanguinanti. Nei bambini la presenza di poco sangue nelle feci non è grave: in molti casi si tratta di una situazione legata a stipsi, ma è comunque bene parlarne sempre con il medico. Altrettanto importante è rivolgersi al medico anche quando il problema riguarda un adulto, il problema alla base del sanguinamento può infatti essere serio. I  rimedi contro il sangue nelle feci dipendono dalle cause, e solo dopo opportune indagini si può individuare la terapia più adatta,  dagli antiemorroidari, all’intervento chirurgico appropriato.

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3.6 muco  nelle feci  

L’emissione di un po’ di muco dall’intestino è  normale in quanto aiuta il colon a mantenersi lubrificato ed è essenziale per la simbiosi con la nostra flora batterica. Mucorrea indica l’emissione di elevate quantità di muco, solo o insieme alle feci, e può significare la presenza di un disturbo intestinale a cui possono associarsi altri sintomi: dolore, gonfiore, crampi addominali, sangue nelle feci, diarrea, nausea, vomito, incontinenza fecale, febbre. L’elenco delle cause, incompleto, in ordine alfabetico  comprende: allergie alimentari, cancro, celiachia, colite, colite ulcerosa, diverticolite, emorroidi, gastroenterite, infezioni, intolleranza al lattosio, morbo di Crohn,  ostruzioni intestinali, parassitosi, polipi intestinali, proctite, salmonellosi, sindrome dell’intestino irritabile, tumore/cancro del colon-retto, tumore/cancro  dell’ano, ulcere rettali. Il rimedio dipende dalla causa per cui quando ci si accorge di un aumento del muco nelle feci è importante rivolgersi al medico.

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3.7 pus nell’ano  

La causa più frequente di pus nell’ano è una suppurazione anale (origine dall’interno dell’ano) o perianale (origine intorno all’ano).

Ascesso anale e fistola anale rappresentano due stadi evolutivi della medesima malattia: l’ascesso infatti è la conseguenza in fase acuta di un’infezione “chiusa”, mentre la fistola anale  costituisce la forma cronica della  stessa infezione non ancora adeguatamente curata, con possibili frequenti recidive dell’ascesso se si ostruiscono gli orifizi fistolosi. L’infezione nella forma anale origina nel canale anale, in genere  a livello di una cripta oppure in una ragade profonda, cronica e trascurata. I microbi patogeni di origine intestinale (spesso E.coli) penetrano nell’apparato sfinterico  formando una sacca di pus che stabilisce  con il complesso sistema degli sfinteri rapporti diversi da caso a caso rendendo la suppurazione, acuta o cronica, più o meno difficile da individuale nelle sue possibili diramazioni e da curare. L’ascesso drenandosi spontaneamente (ossia rompendosi e aprendosi all’esterno) o venendo drenato (inciso) dal chirurgo, dà dunque origine alla fistola anale.                         

La fistola perianale ha origine  da una infezione dei tessuti intorno all’ano a causa di microbi di origine cutanea (ecco perché è fondamentale che venga sempre effettuato un esame del pus finché la raccolta è chiusa). La fistola anale può essere immaginata come una “galleria” che mette in comunicazione la cute (orifizio esterno), con l’interno dell’ano  o il retto (orifizio interno) passando attraverso gli sfinteri (fistola transfinterica) a diversi livelli di questi: se li attraversa vicino alla cute è una fistola bassa, se a metà  è media, se in alto o addirittura al di sopra degli sfinteri è alta o soprasfinterica, praticamente rettale. Considerando che per guarire la fistola deve essere messa a piatto ossia trasformata da “galleria” in “canale” e che ciò implica la sezione di una parte dello sfintere, è evidente che quanto più la fistola è alta tanto maggiore, se si seziona lo sfintere, sarà il rischio di provocare incontinenza anale. Pertanto  in caso di fistole medie e alte bisogna ricorrere a tecniche di salvataggio degli sfinteri con complessi interventi di plastica ossia di ricostruzione dei tessuti dopo aver asportato la fistola (e averne fatto l’esame istologico). La terapia delle fistole anali, semplici o complesse che sembrino sulla base della visita clinica e della diagnostica con ecografia, risonanza magnetica o fistolografia, va sempre affidata a chirurghi esperti in questo settore.

 

“},{“tab_title”:”feci molli, diarrea”,”tab_content”:”

3.8 feci molli, diarrea  

La diarrea è un disturbo della defecazione con emissione rapida e frequente (almeno tre evacuazioni al giorno) di feci abbondanti e  poco formate o liquide. È un sintomo aspecifico, non una malattia,  ed è comune a varie condizioni (non sempre patologiche, come in caso di stress o lievi intolleranze alimentari).  Può essere acuta (se dura meno di tre settimane), cronica (più di tre-quattro settimane), ricorrente (con andamento ciclico ed episodi diarroici ravvicinati tra loro). Spesso la diarrea si accompagna al continuo stimolo ad evacuare, anche in assenza di materiale fecale (tenesmo rettale), a dolore addominale, crampi, febbre, sangue nelle feci.  Si definisce dissenteria la diarrea complicata da perdite di liquidi non più fecali ma  consistenti in  acqua,  muco, pus,  proteine, elettroliti,  grassi e sangue. Si distinguono diverse forme di diarrea: A diarrea da malassorbimento, intolleranze alimentari (a lattosio, glutine, soia), incapacità dell’intestino di riassorbire liquidi e elettroliti (sali minerali), riduzione della superficie intestinale dopo asportazione di parti dell’intestino; B diarrea osmotica causata dall’assunzione di sostanze non assorbibili  che richiamano acqua (lassativi osmotici  come i sali di magnesio ecc.) o da particolari diete; C diarrea secretoria o infiammatoria, causata da una eccessiva secrezione intestinale di acqua e sali come avviene nelle infezioni e nelle  intossicazioni alimentari per alimenti o acqua contaminati da virus, batteri, parassiti (diarrea del viaggiatore) o anche per  farmaci, come gli antibiotici; D diarrea motoria: per un’alterazione della motilità e della velocità del transito intestinale (peristalsi) con insufficiente assorbimento dei liquidi, come avviene nell’intestino irritabile (vedi la voce meteorismo).  La cura della diarrea comporta sempre la reidratazione con liquidi e  sali, ma deve essere trattata la malattia che ne è alla base. Antidiarroici sintomatici sono la loperamide e il difenossilato indicati  per una diarrea senza sanguinamento nei pazienti che non presentano tossicità sistemica. Per prevenire la diarrea del viaggiatore è consigliabile consumare solo cibi ben cotti, evitare frutta e verdura crude, evitare carni crude o poco cotte e latticini. Bere solo acqua e bibite servite in bottiglie confezionate; evitare l’acqua di rubinetto e cubetti di ghiaccio. Usare l’acqua in bottiglia anche per lavarsi i denti.

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3.9 aria intestinale eccessiva, meteorismo, flatulenza, aerofagia  

Il meteorismo è un disturbo caratterizzato dalla dilatazione dell’addome per la presenza di quantità eccessiva di gas nel tubo digerente la cui emissione per via anale dà luogo alla flatulenza.  Si  associa  a varie condizioni e malattie: alimentazione inappropriata, sindrome dell’intestino irritabile (comunemente detta “colite” in modo improprio non appartenendo alle malattie infiammatorie che hanno la desinenza -ite,  ma entità clinica di tipo funzionale definita  dalla combinazione di almeno due dei seguenti tre sintomi: meteorismo, dolore addominale e alterazioni della funzione intestinale nel senso di stitichezza, diarrea o alternanza tra stipsi e diarrea), intolleranze alimentari, celiachia (intolleranza al glutine, che viene diagnosticata in base al dosaggio nel siero di anticorpi specifici), occlusione intestinale, peritonite (in queste ultime due condizioni, che rappresentano un’emergenza chirurgica, l’intestino si blocca e cessa la peristalsi). Molte  sono le cause dell’eccesso di aria: squilibrio fra le varietè della flora batterica normale (disbiosi), in particolare dopo assunzione di antibiotici, con un aumento dei batteri nell’intestino tenue. Se si inghiotte aria (aerofagia) il gas in parte viene espulso eruttando, il resto passa nell’intestino; il gas può anche provenire dalla fermentazione da parte di batteri intestinali di cibo non digerito: il colon contiene un’enorme quantità di batteri, alcuni producono gas (idrogeno\H e anidride carbonica\CO2), altri lo consumano rilasciando gas maleodoranti (metano e acido solfidrico normalmente espulsi dall’ano). Aumentano la produzione di gas le fibre fermentabili, gli amidi, i carboidrati complessi  dei fagioli, il sorbitolo, il fruttosio, la cellulosa.

Per la diagnosi dell’intestino irritabile, che è  la causa più frequente dell’eccesso di aria, non esiste un esame specifico di laboratorio o strumentale per confermarla ed  è quindi per esclusione: esame delle feci, del sangue, radiografia diretta dell’addome, ecografia addominale, gastroduodenoscopia, colonscopia con biopsie, o esami più complessi quali lo studio del transito intestinale, la manometria esofagea, gastrica e anorettale, il breath test al lattosio. Ci si può tuttavia avvalere del test per l’analisi del microbioma intestinale con il kit Microbalance Gut (Bioscience Institute Genomics) che identifica il microbiota, ossia le specie batteriche presenti, evidenziando eventuali disequilibri per correggerli attraverso lo stile di vita o l’assunzione di integratori alimentari specifici.

I rimedi per eliminare il  meteorismo dipendono dalle cause, le più banali legate solo al tipo di alimenti o anche a malattie molto importanti, quindi è fondamentale  il parere del medico di fiducia e se si sospettano appendicite, peritonite o occlusione intestinale bisogna rivolgersi direttamente al pronto soccorso. Per la cura dell’intestino irritabile è spesso necessario rivedere il proprio stile di vita:  non mangiare in fretta, non parlare  mangiando, prender consapevolezza dei disturbi dell’emotività e della sfera psichica (rimediando ad ansia, depressione e stress eccessivo), eliminare la gomma da masticare, il fumo, i carboidrati scarsamente digeribili: raffinosio, lattosio, fruttosio, sorbitolo, amido, fibre solubili (che si sciolgono facilmente nell’acqua e  vengono digerite solo nel colon e dai suoi batteri e quindi producono gas, e sono presenti in vari cibi, crusca d’avena, fagioli, orzo, noci, semi, lenticchie, piselli, e molti frutti) e fibre insolubili  (che passano praticamente indenni in tutto l’intestino e quindi producono poco gas, e sono presenti in alcuni vegetali, crusca di grano, cereali integrali); l’alcol riduce la digestione nell’intestino per cui una maggior quantità di cibo non digerito raggiunge il colon dove fermenta. I grassi rallentano lo svuotamento gastro-intestinale quindi andrebbero limitati. L‘eccesso di crusca può determinare flatulenza e tensione addominale.  Con l’attività fisica la contrazione dei muscoli addominali aiuta progressione ed espulsione del gas intestinale. Antispastici, probiotici, procinetici, antidepressivi possono essere prescritti dal medico a seconda delle necessità. A volte i principi attivi del carbone vegetale risultano efficaci contro il gonfiore addominale, così come menta, finocchio, basilico, dragoncello, piccole quantità di succo di limone durante i pasti, zenzero, camomilla (2-4 tazze al giorno aiutano la digestione e rilassano i muscoli addominali).

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4.1 bisogno urgente di urinare  

L’improvvisa, irresistibile urgenza ad urinare può avere  varie cause o essere anche semplicemente scatenata da un pensiero e dalla suggestione. L’urgenza minzionale comporta uno stato di ansia quando non si è in prossimità di un bagno. Può associarsi a minzioni frequenti (pollachiuria) e a fastidio o dolore. Le cause più frequenti sono la cistite e l’infezione delle vie urinarie, l’eccessiva assunzione di liquidi, di caffeina o bevande alcoliche, il diabete mellito, l’assunzione di farmaci diuretici, l’ipertrofia prostatica, la prostatite (infiammazione batterica o non batterica), la gravidanza inizialmente per l’aumento del volume sanguigno e in fase avanzata anche  quando l’utero comprime la vescica, l’endometriosi, le infezioni vaginali (vaginite associata a cistite), il prolasso della vescica (cistocele), la vescica iperattiva, il cancro della vescica, la cistite interstiziale meglio definita come sindrome della vescica dolorosa (Bladder Pain Syndrome\BPS), il disturbo d’ansia, le malattie a trasmissione sessuale, esiti della radioterapia pelvica, la diverticolite, varie malattie neurologiche (sclerosi multipla, ictus, ecc.). La diagnosi si basa sulla anamnesi\storia e l’esame obiettivo\visita.  Nel  maschio è importante l’esame digitale rettale per valutare dimensioni e consistenza della prostata. Nella donna si ricercano i segni di vaginite o di un cistocele. É fondamentale l’esame urine completo e l’urinocoltura per individuare i  germi responsabili. Gli esami di secondo livello comprendono cistoscopia, studio urodinamico, uretrografia, nei maschi l’ecografia prostatica transrettale, la determinazione dell’antigene prostatico specifico\PSA e la biopsia prostatica. Il trattamento dipende dalla causa del sintomo: antibiotico in caso di infezione delle vie urinarie, riduzione dell’assunzione di liquidi, farmaci anticolinergici, riabilitazione.

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4.2 perdite involontarie di urina   

La pelvi può essere immaginata  come  un canestro, un contenitore che viene riempito di alimenti solidi e liquidi, in cui vengono introdotte cellule seminali, ed è in qualche modo condizionato dalla instillazione di idee e paure, dall’induzione di pensieri e riflessi. La pelvi poi si svuota e ne escono urina, feci, bimbi e …si producono altre idee. Se è pur vero che inter urinam et faeces nascimur, come ricordava Sant’Agostino,  dobbiamo sforzarci di non considerare questo un simbolo negativo del destino esistenziale.  La funzione “in uscita” può dare problemi per eccesso o difetto nel trattenere, ossia il canestro non si svuota bene o non trattiene fino al momento giusto. Qui  si descrive in modo estremamente  sintetico perché ci possa essere difficoltà a trattenere l’urina. L’incontinenza urinaria, perdita involontaria di urina, si può verificare con sforzi fisici, tosse, starnuti, risata\giggle incontinence (incontinenza urinaria da sforzo),  o  anche a riposo (incontinenza urinaria da urgenza). Altre forme sono legate a particolari situazioni come  l’incontinenza notturna nel  bambino e adolescente (enuresi). L’incontinenza paradossa da rigurgito è dovuta al riempimento eccessivo della vescica, con difficoltà allo svuotamento per un blocco funzionale e si manifesta con perdite involontarie, dolore iniziale e percezione del globo vescicale in addome. Richiede un cateterismo urgente con svutamento graduale. Un episodio isolato di incontinenza urinaria può interessare chiunque, ma la donna  è più colpita da questo problema, anche in età giovanile. I fattori di rischio sono legati a numero di gravidanze e parti, sovrappeso,  stitichezza cronica, predisposizione genetica, diabete, fumo e tosse, cattive abitudini minzionali come la tendenza a trattenere a lungo l’urina. Nell’uomo il problema aumenta con l’età e le variabili sono la situazione prostatica, sia come sintomi della fase iniziale (ipertrofia prostatica benigna) che come conseguenze di eventuali terapie endoscopiche o chirurgiche. Per completare la diagnosi è necessario l’esame delle urine, l’urinocoltura per escludere una possibile infezione, una accurata visita urologica o ginecologica che può già individuare cause anatomiche che favoriscono il problema (prolasso genitale, ipermotilità uretrale) oltre a quantificare la perdita sotto sforzo (stress test). A completamento possono essere utili l’ecografia dell’addome ed eventualmente esami più complessi come lo studio urodinamico. L’incontinenza comporta una  compromessione della qualità della vita. La comparsa graduale o improvvisa va sempre indagata per escludere patologie  neurologiche (sclerosi multipla, morbo di Parkinson, Alzheimer, lesioni del midollo spinale) o neoplasie vescicali.  Trattamento: nell’incontinenza urinaria da sforzo femminile e anche maschile  l’approccio iniziale è rappresentato dalla riabilitazione del pavimento pelvico con vari supporti (i coni, l’elettrostimolazione, il biofeedback). Per l’incontinenza da urgenza c’è l‘opzione farmacologica a breve o lungo termine. Se le terapie conservative non hanno successo ci si avvale delle tecniche chirurgiche mini invasive con risultati in genere definitivi. L’enuresi del bambino si avvale di un approccio e riabilitativo con esercizi di accovacciamento e psicoterapico. La prevenzione dell’incontinenza nelle sue varie forme è difficile. Le raccomandazioni sono quelle di mantenere un’attività fisica regolare e moderata, un’alimentazione equilibrata, non prendere peso.

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4.3 perdite anali involontarie di aria  

L’incontinenza ai gas è considerata la forma meno grave di incontinenza anale, ossia l’incapacità a trattenere i  gas intestinali a fronte di una continenza accettabile per feci solide e anche molli  o liquide. Può essere comunque deleteria agli effetti della qualità di vita, quindi va trattata con molta attenzione sia cercando di  ridurre meteorismo e flatulenza che valutando la funzione sfinterica e la sensibilità dei recettori nel passaggio retto-anale. Da considerare la possibilità che sia legata a scarsa attenzione e quindi ad un iniziale decadimento delle funzioni cognitive.

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4.4 perdite anali involontarie di feci   

La pelvi può essere immaginata  come  un canestro, un contenitore che viene riempito di alimenti solidi e liquidi, in cui vengono introdotte cellule seminali, ed è in qualche modo condizionato dalla instillazione di idee e paure, dall’induzione di pensieri e riflessi. La pelvi poi si svuota e ne escono urina, feci, bimbi e …si producono altre idee. Se è pur vero che inter urinam et faeces nascimur, come ricordava Sant’Agostino,  dobbiamo sforzarci di non considerare questo un simbolo negativo del destino esistenziale.  La funzione “in uscita” può dare problemi per eccesso o difetto nel trattenere, ossia il canestro non si svuota bene o non trattiene fino al momento giusto.  Qui si descrive in modo estremamente  sintetico perché ci possa essere difficoltà a tratttenere le feci. L‘incontinenza fecale è un disturbo caratterizzato dalla perdita involontaria di feci oltre che di gas intestinali. Chi ne soffre non riesce a controllare o rinviare l’impulso a defecare, talvolta non lo avverte (incontinenza passiva). Può dipendere da molti fattori: incapacità a contrarre validamente lo sfintere anale e chiudere bene l’ano,  prolasso rettale, danni del sistema nervoso centrale o periferico, esiti di traumi (parto difficile, incidenti, interventi chirurgici per fistole o per emorroidi con le suturatici meccaniche\pph). È aggravato dalla diarrea ed è altamente invalidante con un pesante impatto sulla qualità della vita limitando i rapporti sociali. Colpisce l’1-2% della popolazione aumentando  con l’età, e si manifesta con vari livelli di gravità, più frequente nelle donne, per i problemi dovuti ai parti. La terapia conservativa consiste nella riabilitazione, nel tentativo di solidificare le feci con l’alimentazione o con i farmaci, nell’utilizzo della irrigazione transanale (TAI, un sistema di lavaggio dell’ultimo tratto dell’intestino che viene svuotato e per uno o due giorni è garantita l’autonomia della persona),  nella chirurgia riparativa\ricostruttiva in caso di danni degli sfinteri, nella neuromodulazione sacrale o, nella peggiore ipotesi nell’utilizzo delle adsorbenze (pannoloni) o nella enterostomia (sacchetto addominale per la raccolta delle feci). La chirurgia ricostruttiva e la TAI sono le due metodiche  che hanno, nelle diverse indicazioni, il maggior successo.

“},{“tab_title”:”difficoltà ad iniziare una gravidanza”,”tab_content”:”

4.5 difficoltà ad iniziare una gravidanza, infertilità o sterilità femminile    

La pelvi può essere immaginata  come  un canestro, un contenitore che viene riempito di alimenti solidi e liquidi, in cui vengono introdotte cellule seminali, ed è in qualche modo condizionato dalla instillazione di idee e paure, dall’induzione di pensieri e riflessi. La pelvi poi si svuota e ne escono urina, feci, bambini e …si producono altre idee. Se è pur vero che inter urinam et faeces nascimur, come ricordava Sant’Agostino,  dobbiamo sforzarci di non considerare questo un simbolo negativo del destino esistenziale. Dal punto di vista sessuale riproduttivo la funzione “in entrata” può dare problemi  per sterilità  (impossibilità permanente, maschile o femminile, al concepimento) o infertilità  (impossibilità da parte del maschio o della femmina di  indurre o concludere una normale gestazione)  ossia il canestro non si riempie. Qui si descrive in modo estremamente  sintetico perché ci possa essere difficoltà  nella donna a sviluppare l’embrione portando a termine la gravidanza.  Si può iniziare a parlare di problemi di infertilità soltanto se sono trascorsi almeno 12/24 mesi da quando una coppia ha iniziato ad avere rapporti mirati e non protetti. Il tempo si riduce a 6/12 mesi se la donna ha più di 35 anni. Le cause alla base della difficoltà di concepimento  sono molte:  età, sia della donna che dell’uomo (la fertilità femminile diminuisce in modo significativo a partire dai 32 anni ed è molto bassa oltre i 40 anni). Per l’uomo l’età è meno significativa ma  la qualità dello sperma peggiora  dopo i 35 anni. La presenza di malattie sessualmente trasmesse misconosciute o pregresse infezioni pelviche (precedente appendicite o infiammazioni delle tube) possono compromettere il funzionamento dell’apparato genitale interno. L’endometriosi (ovvero presenza anomala,  in altri organi, del tessuto che riveste la parete interna dell’utero, cioè l’endometrio) rappresenta una delle principale cause che richiedono l’intervento del centro per la procreazione assistita. Le anomalie anatomiche come le malformazioni e i setti  uterini o la coesistenza di patologie benigne come la fibromatosi possono rendere difficoltoso l’impianto del prodotto del concepimento.  Anche i disordini endocrini come la micropolicistosi ovarica (ovvero una sindrome  causata da uno squilibrio degli ormoni sessuali che si manifesta con microcisti alle ovaie,  irregolarità mestruali, acne e irsutismo, e difficoltà al concepimento) può rappresentare un ostacolo alla ricerca di una gravidanza. Ulteriori ostacoli all’insorgenza di una gravidanza possono essere rappresentati dalle patologie reumatologiche e dalle malattie autoimmuni tra cui le trombofilie.

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ad urinare “,”tab_content”:”

5.1 difficoltà ad urinare, ritenzione urinaria, iscuria      

La pelvi può essere immaginata  come  un canestro, un contenitore che viene riempito di alimenti solidi e liquidi, in cui vengono introdotte cellule seminali, ed è in qualche modo condizionato dalla instillazione di idee e paure, dall’induzione di pensieri e riflessi. La pelvi poi si svuota e ne escono urina, feci, bambini e …si producono altre idee. Se è pur vero che inter urinam et faeces nascimur, come ricordava Sant’Agostino,  dobbiamo sforzarci di non considerare questo come un simbolo negativo del destino esistenziale. Le funzioni  “in uscita” possono dare problemi per difetto o per eccesso  nel trattenere e in tal caso il canestro non si svuota bene. Qui si descrive in modo estremamente  sintetico perché ci possa essere difficoltà ad espellere l’urina. La ritenzione urinaria o iscuria (dal greco ischö trattengo + oyron urina = trattenere urina) comporta la difficoltà o l’incapacità di svuotare la vescica e può essere incompleta se rimane un residuo di urina al termine della minzione, o completa. È più frequente nel sesso maschile con l‘aumentare dell’età per la naturale evoluzione dell’iperplasia prostatica benigna. Si classifica la ritenzione urinaria in base alle cause distinguendo una  forma ostruttiva  (da ostacoli come ingrossamento prostatico, stenosi\restringimento del collo vescicale, presenza di calcoli o esito di  traumi) e non ostruttiva, di origine funzionale dovuta a: 1) perdita della normale coordinazione tra la muscolatura della vescica (detrusore) e apparato sfinterico (apertura del canale uretrale) con conseguente dissinergia vescico-sfinterica,  2) per areflessia detrusoriale,  3) incapacità di rilassare la muscolatura del pavimento pelvico, e  infine  4) perdita di tono muscolare della vescica. La ritenzione urinaria temporanea è frequente dopo gli interventi chirurgici in anestesia generale o spinale. In presenza di ritenzione cronica la vescica è maggiormente soggetta a infezioni causate dal ristagno dell’urina. Si osserva un aumento della frequenza minzionale, specialmente notturna,   difficoltà nell’incominciare la minzione, tempi di attesa minzionale prolungati, minzione in più tempi, getto  debole. Ritardare le cure può sfociare anche in un’alterazione della funzione renale. L’iscuria paradossa è una forma di apparente incontinenza urinaria con l’emissione di gocce di urina causata da una vescica troppo distesa. Il globo vescicale è una condizione caratterizzata dall’aumento di volume della vescica che può arrivare a contenere fino a 3000/4000 mL, dovuta a un’impossibilità o a difficoltà nella minzione e quindi alla ritenzione delle urine al suo interno e la vescica diventa così palpabile. La diagnosi è facile quando  la persona non riesce più a urinare, altrimenti nelle situazioni non urgenti è necessaria una ecografia o il cateterismo postminzionale. La  terapia  comporta l’inserimento di un catetere,  cioè un sottile tubo che consente di svuotare lentamente la vescica attraverso l’uretra o l’addome.  Il catetere permanente o a dimora resta nella vescica per un periodo di tempo prolungato. E’ possibile anche il cateterismo intermittente che consiste nello svuotamento della vescica con piccoli cateteri che vengono facilmente autointrodotti. Le forme dovute a problemi neurologici si possono avvalere della neuromodulazione sacrale: con  l’impianto di un generatore di impulsi simile ad un pacemaker cardiaco si trasmette una leggera stimolazione ai nervi sacrali  con beneficio nei disordini cronici funzionali sia del basso tratto urinario che in alcuni casi di disfunzioni intestinali. [vedi 1.3 stranguria   minzione dolorosa e difficile]

 

“},{“tab_title”:”defecazione è insoddisfacente”,”tab_content”:”

5.2 defecazione insoddisfacente, ritenzione fecale, stitichezza     

La pelvi può essere immaginata  come  un canestro, un contenitore che viene riempito di alimenti solidi e liquidi, in cui vengono introdotte cellule seminali, ed è in qualche modo condizionato dalla instillazione di idee e paure, dall’induzione di pensieri e riflessi. La pelvi poi si svuota e ne escono urina, feci, bambini e …si producono altre idee. Se è pur vero che inter urinam et faeces nascimur, come ricordava Sant’Agostino,  dobbiamo sforzarci di non considerare questo come un simbolo negativo del destino esistenziale. Queste funzioni “in  uscita” possono dare problemi per eccesso o difetto nel trattenere, ossia il canestro non si svuota bene o non trattiene fino al momento giusto. Qui si descrive in modo estremamente  sintetico perché ci possa essere difficoltà  ad espellere le feci. La stitichezza o stipsi (dal greco ”styphein” stretto) non è una malattia, ma un sintomo che si può definire come una defecazione insoddisfacente in senso ritentivo e può dipendere da varie alterazioni organiche o funzionali dell’intestino ma non solo.  Si calcola che se  ne lamentino in qualche momento della loro vita circa 13 milioni di italiani: 9 milioni di donne e quasi 4 di uomini. In modo molto schematico si distinguono forme di stipsi da rallentato transito intestinale e forme da blocco all’uscita o da defecazione ostruita, aspetti che spesso si associano. I parametri che caratterizzano la stipsi e che vengono utilizzati per attribuire un punteggio di gravità sono i seguenti: numero di defecazioni alla settimana,  defecazione difficile o dolorosa con necessità di ponzamento (spinte), feci dure, scarso stimolo, senso di evacuazione incompleta, defecazioni ripetute,  dolore addominale, meteorismo,   minuti trascorsi sul wc per singolo tentativo,  aiuto alla defecazione (lassativi, supposte, clisteri, manovre manuali e livello anale o vaginale o gluteo),  tentativi infruttuosi  di defecazione,  durata della stipsi in anni, compromissione della qualità della vita, numero di medici consultati per questo problema. La funzione intestinale è quanto di più variabile anche nell’ambito della stessa persona e risente di un gran numero di fattori: anatomici, funzionali intestinali (riflessi, flora batterica), alimentari, ormonali, ambientali, emotivi\ psicologici… ; una causa importante di defecazione insoddisfacente in senso ritentivo è costituita dalla sindrome dell’intestino irritabile di tipo C (vedi 1.1, 1.2, 3.8,  3.9), il rettocele , una sacca del retto verso la vagina in cui a volte sembra si accumulino le feci. La comparsa improvvisa  o in tempi brevi di una stipsi, specie nell’adulto o anziano deve indurre ad escludere urgentemente la presenza di tumori intestinali. Si distingue  la stipsi acuta da quella cronica (che ha durata maggiore di 6 mesi) per la transitorietà del disturbo che può conseguire a diverse cause (ad esempio: interventi chirurgici, malattie acute, o anche semplicemente in concomitanza con un viaggio o con un cambiamento di abitudini. Le patologie ano-rettali (crisi emorroidarie, ragadi) possono incidere nella misura in cui, provocando dolore, inibiscono la defecazione solo per la paura del dolore; il rettocele (vedi 6.1 e 6.2, sacca del retto verso la vagina) è una variante anatomica della norma nella donna che ha partorito e, se se vi si “incastrano” le feci, può dipendere anche da altri fattori non anatomici ma disfunzionali, come un’inadeguata apertura degli sfinteri (dissinergia) addomino-perineale,  ossia una incoordinazione tra la compressione esercitata dalla muscolatura addominale e l’apertura del canale anale ed è necessario provvedere con la riabilitazione (Relaxer\pelviShop), non certo con la chirurgia, a meno che non ci sia un importante prolasso genitale che è allora di pertinenza del chirurgo ginecologo. La stipsi cronica può essere causata da alterazioni anatomiche indotte da diverticoliti, malattie infiammatorie croniche intestinali, tumori, oppure da disfunzioni motorie intestinali e/o anorettali indotte da  diabete, morbo di Parkinson, malattie neurologiche, farmaci (anticolinergici, antidepressivi, ecc.) che possono rallentare il transito delle feci lungo l’intestino.  Una temibile complicanza della stipsi è la formazione, in genere a livello rettale, del fecaloma, un accumulo di feci che provoca un’occlusione, con liquefazione delle feci circostanti ed una falsa incontinenza fecale (encopresi, incontinenza paradossa) e richiede una rimozione manuale assistita, con rischi di ischemia rettale da decubito e perforazione del retto.

Diagnosi  della stipsi: è fondamentale  identificare eventuali cause organiche della stipsi escludendo tumori e le principali malattie sopra elencate e l’esame principe è la colonscopia sostituibile in alcuni casi con una colonTac o entero Rmn (colonscopia virtuale) o un clisma opaco. Per valutare gli aspetti funzionali è molto importante lo studio dei tempi di transito intestinale (con l’assunzione di marcatori radiopachi controllati a distanza di alcuni giorni con una semplice radiografia diretta dell’addome), mentre la  defecografia e la cisto-colpo-defecografia sono esami obsoleti che comportano l’erogazione di elevate dosi di radiazioni e vanno sostituiti, in casi molto selezionati, dalla defecoRmn da eseguire in centri specializzati. Manometria anorettale ed elettromiografia vanno eseguiti in casi selezionati valutabili da esperti nei centri di secondo-terzo livello (ultraspecialistici).

Trattamenti: per rendere la defecazione soddisfacente in molti casi sono sufficienti dei cambiamenti nello stile di vita e nell’alimentazione aumentando l’idratazione e l’apporto di fibre nella dieta. L’attività fisica facilita la motilità intestinale e le va dedicato il giusto tempo per le funzioni intestinali evitando di ignorare e rimandare lo stimolo. Quando dieta e cambiamenti nelle abitudini scorrette non sono sufficienti si ricorre ai lassativi. Ve ne sono di diversi tipi: A lassativi di massa integratori con fibre che promuovono la crescita della flora batterica residente aumentando il volume delle feci, ammorbidendole richiamando acqua nell’intestino e facilitandone l’espulsione (psillio, glucomannano, ecc.); B lassativi da contatto/stimolanti  potenti attivatori della motilità intestinale, a volte causano crampi addominali (senna, cascara, ecc.); C emollienti che lubrificano le feci  le rendono soffici promovendo la formazione di un’emulsione di feci acqua e lipidi e ne aiutano il passaggio (olio di paraffina liquida, miscela di tre oli, ecc.); D osmotici aumentano il contenuto di acqua nelle feci richiamando liquidi nell’intestino (macrogol, ecc.); E lassativi salini (magnesio solfato, ecc.) richiamano acqua nel colon e vengono utilizzati nella preparazione per la colonscopia; F i procinetici agonisti serotoninergici (Prucalopride) stimolano il rilascio di aceticolina, un neurotrasmettitore che aumenta le contrazioni peristaltiche del colon. Se il problema non è legato al transito fecale ma alla forza propulsiva inadeguata si applicano manovre come: a) l’attivazione del torchio addominale per aumentare la pressione endo-addominale, b) la stimolazione anale (il movimento circolare del dito lubrificato lungo lo sfintere per  rilasciarlo), c) la  stimolazione digitale o con un sottile getto d’acqua (Igiet\pelviShop) del canale anale e dell’ampolla rettale per far contrarre l’ampolla ed espellere tutte le feci (riflesso ano-colico), d) la  rimozione manuale delle feci con frantumazione del fecaloma, e) l’applicazione di supposte o microclismi, f)   clisteri con sonda rettale morbida introdotta con movimento rotatorio fino a 15 cm in direzione dell’ombelico applicando 500-1.500 ml di soluzione isotonica (fisiologica) o acqua tiepida con una sacca e una pompetta manuale (Pulsaclis\pelviShop) .

La prevenzione della stipsi comprende tutte le misure descritte anche per il suo trattamento cui va aggiunto un utile provvedimento fin dall’infanzia, ovvero l’assunzione della posizione alla turca che consente una defecazione più naturale modificando favorevolmente l’angolo anorettale. Si consiglia di mettere uno sgabello davanti alla tazza del water per appoggiarvi i piedi, sollevandoli così da terra ed ottenere una posizione ottimale.  

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5.3 difficoltà a partorire     

La pelvi può essere immaginata  come  un canestro, un contenitore che viene riempito di alimenti solidi e liquidi, in cui vengono introdotte cellule seminali, ed è in qualche modo condizionato dalla instillazione di idee e paure, dall’induzione di pensieri e riflessi. La pelvi poi si svuota e ne escono urina, feci, bambini e …si producono altre idee. Se è pur vero che inter urinam et faeces nascimur, come ricordava Sant’Agostino,  dobbiamo sforzarci di non considerare questo come un simbolo negativo del destino esistenziale.  Dal punto di vista sessuale riproduttivo la funzione “in entrata” nella pelvi femminile può dare problemi  per sterilità  (impossibilità permanente, maschile o femminile, al concepimento) o infertilità  (impossibilità da parte del maschio o della femmina di  indurre o concludere una normale gestazione  pur essendo possibile una fecondazione con metodi cosiddetti artificiali)  mentre la funzioni “in uscita” nella donna può dare problemi per eccesso o difetto di trattenuta, ossia il canestro  non si svuota bene o non trattiene fino al momento giusto. Qui si descrive in modo estremamente  sintetico perché ci possano essere difficoltà nella donna durante i tempi del parto. In condizioni fisiologiche/normali le diverse fasi di un travaglio di parto (prodromica-dilatante-espulsiva e  del secondamento cioè la fuoriuscita della placenta) si svolgono in modo progressivo e con dei tempi diversi a seconda che si tratti di una nullipara (donna che partorisce per la prima volta) o di una multipara (donna che ha già partorito). Talvolta, tuttavia, vi sono delle condizioni per cui la progressione del feto, lungo il canale del parto  risulta difficoltosa. Ciò avviene soprattuto per  malposizionamento fetale, ovvero la flessione della testa fetale è insufficiente oppure a ciò si associa un confronto sfavorevole con i diametri della pelvi materna. Le difficoltà all’espletamento del parto possono anche essere la conseguenza di una sproporzione feto pelvica qualora le dimensioni fetali siano eccessive per le catratteristiche pelviche di quella gestante.  La preparazione dei tessuti pelvici muscolari e connettivali durante la gravidanza con dispositivi che ne favoriscono il rilassamento e l’adattamento all’espulsione delle parti fetali presentate può essere un valido aiuto per evitare l’esecuzione della episiotomia o nel ridurre il grado delle lacerazioni ostetriche spontanee (dal 1° al 4° grado).  Il travaglio può anche non insorgere autonomamente e diviene necessaria un‘induzione medica con sostanze (prostaglandine, ossitocina) somministrate per via vaginale e endovena. Qualora la gravidanza si protragga oltre la 41^a settimana di gestazione l’induzione diviene necessaria per il rischio di morte fetale.  Il travaglio indotto si associa maggiormente alla necessità di un parto operativo (con applicazione di ventosa, il forcipe è in genere uno strumento obsoleto) o al ricorso al parto cesareo per la mancata risposta all’induzione stessa o per inerzia uterina o per anomalie del battito cardiaco fetale. Il 10% delle donne partorisce entro la data prevista (40 settimane di gravidanza), il 50%  entro 1 settimana prima o dopo il termine e quasi il 90% con un margine di 2 settimane rispetto alla data attesa. Determinare la durata della gravidanza è difficile  perché spesso non si può stabilire la data precisa del concepimento. All’inizio della gravidanza un esame ecografico, sicuro e indolore, può aiutare a determinare la durata, mentre a metà della gravidanza o nella fase avanzata non fornisce dati affidabili riguardo alle tempistiche.

 

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6.1 fuoriuscita dell’utero o delle pareti della vagina, il prolasso  genitale  

Per prolasso utero-vaginale si intende l’abbassamento talvolta fino al di fuori dall’introito vaginale di una o più strutture pelviche: vescica (cistocele), retto (rettocele), utero (isterocele o prolasso uterino),anse dell’intestino (enterocele) in combinazioni e livelli di gravità differenti. Il prolasso è causato dal cedimento totale o parziale dei sistemi di sospensione e sostegno  (fasce e ligamenti) degli organi pelvici per una  debolezza intrinseca delle suddette strutture dovuta a difetti del collagene che li costituisce. È frequente in  età senile e alla predisposizione si aggiungono come fattori aggravanti l’elevato numero di parti, stipsi cronica,  obesità,  pneumopatie con tosse cronica, deficit estrogenico  menopausale,  attività lavorative che comportino sforzi addominali importanti. A seconda della gravità si classifica il prolasso in quattro gradi: 1° quando l’organo prolassato è ancora all’interno del canale vaginale, 2° quando lo si vede  livello dell’imene,  3° quando esce parzialmente dalla vagina e 4° quando è completamente al di fuori. I sintomi: una sensazione d’ingombro vaginale soprattutto alla sera o dopo uno sforzo, la sensazione di pesantezza pelvica, dolore nella regione pelvica e lombare, talvolta incontinenza urinaria.   Con il colpocele posteriore che coinvoge la parete del retto puo esserci stipsi da difficoltosa espulsione (ritenzione) delle feci  Quando è coinvolta la vescica può esserci un incompleto svuotamento (ritenzione urinaria) o difficoltà ad urinare con necessità di spingere. Spesso c’è  difficoltà o dolore durante  il rapporto sessuale. La terapia del prolasso genitale può essere conservativa mediante il posizionamento da parte del ginecologo di un pessario vaginale, ossia di un anello in gomma o silicone che viene  introdotto all’interno della vagina con lo scopo di sostenere l’utero e la vescica. Il pessario solitamente non provoca alcun fastidio, è ben tollerato e va sostituito periodicamente (ogni 6 mesi circa); rimane comunque una soluzione temporanea o riservata  alle pazienti più anziane o con  comorbilità maggiori. In caso di prolassi di minor entità vi puo essere indicazione alla terapia con riabilitazione, soprattutto se in associazione vi sono sintomi urinari come incontinenza, e urgenza minzionale. La riabilitazione del pavimento pelvico prevede  delle sedute con personale esperto (fisioterapisti, ostetriche) articolate con diverse tecniche in base al quadro funzionale e anatomico della paziente (fisiokinesiterapia, stimolazione elettrica, biofeedback). La chirurgia del prolasso prevede tecniche in cui si usano  i tessuti nativi ed altre, soprattutto nelle recidive, in cui si usa del materiale protesico che sostituisce le strutture fasciali e ligamentose e induce la neoformazione  di tessuto di sostegno del pavimento pelvico. Su queste metodiche che utilizzano le reti c’è dibattito scientifico relativamente ai rischi del lopo posizionamento per via vaginale. In tali interventi si può decidere o meno di asportare l’utero. L’approccio chirurgico può essere per via  vaginale o addominale usando gli strumenti laparoscopici o il robot. Le tecniche mininvasive (chirurgia transvaginale, chirurgia laparoscopica, chirurgia robotica) sono da preferire in quanto si associano a una minor durata dei tempi operatori, della degenza, ad un miglior recupero da parte delle pazienti. La scelta della tipologia di intervento dipende anche dall’esperienza dell’operatore.

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6.2 fuoriuscita delle emorroidi o della parete dell’ano-retto, il prolasso anale e rettale    

Per prolasso si intende la fuoriuscita di un viscere da un orifizio naturale (vagina, ano) è definita. Dall’ano possono fuoriuscire le emorroidi interne, la mucosa del retto soprastante le emorroidi, il retto con tutta la sua parete e, tra le pareti del retto prolassato, anche le anse intestinali (enterocele). Se molto voluminose fuoriescono anche le papille anali che fanno parte del canale anale a rivestimento cutaneo, l’anoderma, là dove ci sono le emorroidi esterne, che di fatto non possono “prolassare” in quanto già “esterne”, ma possono gonfiarsi con notevole disagio per chi ne soffre. Tutte queste condizioni possono provocare  sintomi diversi: dolore, perdite di  sangue, muco con sensazione di ano umido, defecazione insoddisfacente in senso ritentivo (stipsi),  incontinenza, prurito.

Le emorroidi interne provocano il prolasso più frequente. Le emorroidi sono un organo presente in tutte le persone, una sorta di “guarnizione” utile a mantenere la continenza più fine, ossia quando lo sfintere volontario è a riposo impedendo il passaggio involontario di muco e aria, e sono costituite da 3 cuscinetti di tessuto ipervascolarizzato, simile ai corpi cavernosi degli organi genitali (non hanno nulla a che vedere con le vene, varicose o no, tanto che il sangue che  ne proviene è sempre rosso brillante ossia arterioso e non venoso). Quando aumentano di volume si definiscono di  grado 1 (in genere sanguinano senza provocare alcun dolore), se fuoriescono, ossia prolassano dall’ano con la defecazione e il prolasso rientra spontaneamente,  le emorroidi sono di grado 2; se la riduzione\rientro del prolasso  richiede molto tempo o una riduzione manuale, si tratta di emorroidi  di  grado 3; se il prolasso è perenne sono di grado 4. Il prolasso far male solo quando  lo sfintere si contrae e lo strozza provocandone un doloroso gonfiore. Da tempo immemorabile e ancor oggi il termine emorroidi viene usato con superficialità, indicando qualunque disturbo dell’ano; molti pazienti vengono  trattati per emorroidi, mentre una visita accurata evidenzierebbe ben altre patologie. Questa dunque una lista (incompleta) di diagnosi differenziale con le emorroidi: dermatite anale con prurito, ragade, ascesso/fistola, condiloma acuminato, trombosi delle emorroidi esterne, prolasso rettale, verruche, papille ipertrofiche o semplici marische (innocue pliche cutanee) o addirittura cancro del retto o cancro dell’ano. Perché la terapia abbia successo è evidentemente necessaria la diagnosi corretta. Inoltre non tutte le emorroidi pur voluminose sono da trattare: se i sintomi  non danno alcun fastidio né disabilità, non è necessario alcun trattamento. Il sanguinamento va però eliminato in quanto non distinguibile da quello provocato dai tumori del retto. Le emorroidi interne sono situate al di sopra della linea dentata, zona di passaggio tra mucosa e cute dell’anoderma; al di sopra di essa non vi è sensibilità al dolore, mentre al di sotto la sensibilità dolorifica è estrema. Le emorroidi esterne, sotto la linea dentata sono asintomatiche salvo che al loro interno non si formino trombi di sangue dovuti, spesso in situazione di stress fisico e\o psichico, a rottura di qualche capillare. L’insorgenza della trombosi anale è improvvisa e il dolore è in genere acuto con comparsa di un nodulo bluastro più o meno voluminoso che tende a risolversi spontaneamente nel giro di alcuni giorni. Quando i trombi più voluminosi guariscono possono residuare delle formazioni di cute pendule ma non dolorose dette marische o pieghe cutanee (skin tags). E’ quanto avviene spesso in occasione del parto. La stipsi può aggravare il prolasso, ma anche la diarrea può irritare il canale anale nella sua parte cutanea sensibile. La terapia delle emorroidi sintomatiche deve essere diretta esattamente verso i sintomi:  non sono necessari antinfiammatori a base di cortisone né sostanze antiprurito, mentolo, anestetici che possono spesso dare ulteriore notevole irritazione. Le scelte della dieta devono essere soggettive e non ci sono alimenti che sistematicamente inducano o aggravino la sintomatologia emorroidaria. È consigliabile ridurre gli sforzi della defecazione ed evitare lo strofinamento con la carta igienica preferendo semplici sistemi di lavaggio anale. Sono questi anche i principi essenziali per la prevenzione delle riacutizzazione dei sintomi emorroidari, oltre alle autodilatazioni con creme appropriate (vedi ipertono sfinterico). Integratori quali psyllium o glucomannani possono aiutare ad avere feci più morbide e poco irritanti. Flebotonici o protettori del microcircolo (diosmina, troxerutina, idrossietilrutoside)  sono farmaci di origine vegetale che migliorano il tono venoso, il drenaggio dei vasi linfatici e stabilizzano la permeabilità dei capillari. Le dilatazioni anali con piccoli coni del diametro da 18 a 27mm  sono estremamente utili sia per lubrificare il canale anale prima della defecazione utilizzando creme appropriate (senza anestetici!) che per ridurre l’ipertono sfinterico indotto dal dolore che a sua volta induce dolore in un circolo vizioso. I bidè caldi sono un’altra risorsa importante, assolutamente preferibili all’applicazione del freddo che, inizialmente analgesico, ha poi un effetto contrario aumentando lo spasmo. La legatura elastica è l’intervento non chirurgico più utilizzato ambulatorialmente nelle emorroidi di  grado 1 e 2, e nei piccoli prolassi di grado 3 e 4: un micro-elastico strozza l’emorroide che va in necrosi e  cade con un buon risultato a lungo termine se l’indicazione e l’esecuzione sono corrette. La coagulazione con raggi infrarossi e la scleroterapia sono indicate nelle forme di grado 1 sanguinanti e resistenti alle creme e alle autodilatazioni. La crioterapia, largamente utilizzata negli anni ‘70 consiste nel congelare l’emorroide e provocarne la necrosi con risultati spesso disastrosi. La chirurgia classica con l’intervento radicale di legatura ed escissione (Milligan-Morgan) dà i risultati migliori: se eseguita nel modo corretto da un chirurgo esperto elimina in modo definitivo i sintomi emorroidari anche più gravi senza complicanze. Richiede in genere una notte di ricovero, una prima settimana con antidolorifici e una seconda settimana di convalescenza seguita dalla ripresa delle normali attività. È importantissimo che nel postoperatorio vengano effettuate le dilatazioni anali. Altre tecniche proposte perchè meno dolorose (con le suturatrici meccaniche\pph, con l’utilizzo degli ultrasuoni o del laser) sono legate a forti pressioni commerciali da parte delle aziende produttrici dei dispositivi e sono non di rado gravate da complicanze molto gravi (incontinenza, stenosi, dolorabilità elevatissima per lunghi periodi e da una percentuale inaccettabile di recidive).

Il prolasso mucoso del retto  è lo scivolamento nel corso dell’evacuazione della mucosa (la “fodera” del retto) nel canale anale (e in tal caso non è vero e proprio prolasso tant’è che viene definito “occulto” o più propriamente “eccedenza mucosa”) o fino all’esterno dell’ano. Può intralciare e rendere difficoltosa l’espulsione delle feci oppure può provocare una  sensazione di peso  (dolore gravativo) all’interno e al di sopra dell’ano. Se ne fa facilmente la diagnosi con una anoscopia o con la visita proctologica o, se esterno, con una fotografia\telefonino praticata dal\la paziente senza alcun imbarazzo nel privato del suo bagno subito dopo la defecazione. Non servono esami complessi come la risonanza magnetica (o la defecografia esame peraltro obsoleto che eroga molte radiazioni) salvo nei casi in cui si sospettino altre patologie pelviche di diagnosi piu’ difficile con la semplice visita\esame obiettivo. Se solo anteriore, come si osserva spesso nella donna con rettocele basso, si risolve semplicemente con una o due legature elastiche, altrimenti può richiedere una prolassectomia, intervento equivalente ad una emorroidectomia. Va comunque considerato sotto il profilo anatomico una variante della norma.

Il prolasso rettale è caratterizzato dalla fuoriuscita dall’ano del retto in tutto il suo spessore (mucosa e parete muscolare) con sfiancamento, a lungo andare degli sfinteri e quindi rischi di incontinenza alle feci. E’ dovuto a vari fattori anatomici che consentono inizialmente l’invaginazione del retto in sè stesso (detta intussuscezione o prolasso rettale interno, condizione questa peraltro di per sè da considerarsi una variante dela norma e da non operare, contrariamente all’abitudine di molti chirurghi); il prolasso si può però accompagnare a quadri clinici molto diversi, per cui è corrretto parlare di sindrome del prolasso rettale: forme con stipsi grave o al contrario con incontinenza fecale o con entrambe,  associato nella donna a prolasso genitale,  associato a disurbi psichici e ritardo mentale, accompagnato a disturbi dell’alimentazione, anoressia, ulcera solitaria del retto; si osservano forme infantili, adolescenziali o quelle che riguardano l’adulto o infine insorgono in tarda età. Tutte situazioni evidentemente molto diverse che richiedono approcci riabilitativi e chirurgici differenziati. Esiste una chirurgia molto semplice come il cerchiaggio o una più complessa con la sospensione del retto all’osso sacro o infine la resezione del retto per via addominale o transanale. Ogni tecnica ha vantaggi e svantaggi e la tecnica perfetta non esiste, pertanto il paziente deve discuterne in modo approfondito col chirurgo per una scelta consapevole. Da evitare nel modo più assoluto le tecniche con le suturatrici meccaniche (starr) suscettibili, non di rado, di gravissime complicanze.

Importante: non dimenticare mai che prolasso anale, emorroidi e cancro possono essere presenti contemporaneamente, quindi le diagnosi devono essere sempre complete e molto accurate !

 

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7.2  tumefazione nella zona vulvare e vaginale     Tumefazione dal latino  “tumor” è qualcosa che cresce, si gonfia, aumenta di volume. Un rigonfiamento doloroso e pruriginoso  dei genitali esterni ovvero grandi labbra, piccole labbra, clitoride, monte di Venere può essere dovuto a infezioni, allergie, cisti e altre condizioni benigne o maligne.  Grandi e piccole labbra sono molto suscettibili al gonfiore. Ne sono responsabili varie patologie: 1) micosi (infezioni fungine): sin dalla nascita siamo tutti portatori di funghi sulla cute e sulle mucose; vi è un ecosistema che protegge gli organi interni, convivendo con batteri e virus, in un equilibrio  mantenuto dalla giusta acidità dell’ambiente, legato allo stato di salute dell’individuo. Quando queste condizioni  cambiano per  stress o patologie varie,  si altera la risposta immunitaria della persona. Quando ci si sottopone a terapie con  antibiotici per infezioni di un determinato sito corporeo (ad esempio per cistiti, otiti, ascessi dentali) molti batteri di una certa specie si riducono lasciando spazio  ad un eccesso di miceti (lieviti, funghi) come la candida, con gonfiore, bruciore e prurito dell’intera zona genitale;  2) vaginosi  batterica:  è provocata da una proliferazione eccessiva di alcuni batteri (spesso la gardnerella), normalmente presenti nell’ambiente vaginale,  per  diverse cause: stress, stipsi, eccessivo uso di prodotti per l’igiene, molteplicità di partner sessuali, variazioni  della flora batterica, situazioni in cui i batteri “buoni” come il lattobacillo acidofilo che normalmente trasforma gli zuccheri delle mucose in acido lattico  rendendo l’ambiente vaginale acido e quindi protettivo, vengono sopraffatti da altri  microbi e funghi “cattivi” che preferiscono un ambiente meno acido (alcalino o basico). La presenza degli zuccheri (glicogeno) è garantita dagli effetti degli estrogeni: per tale motivo nell’infanzia ed in menopausa sono più facili le infezioni vulvovaginali. I sintomi più caratteristici sono la presenza di  perdite vaginali di un colore tendente al grigio, liquide che hanno un odore simile a quello del  pesce. Alcune donne avvertono prurito, altre sono totalmente prive di sintomi; 3) allergie: il contatto cutaneo con un allergene (profumi, saponi, detergenti, preservativi, tessuti, assorbenti) può    provocare gonfiore  nelle labbra e infiammazione;  4) cisti della ghiandola del Bartolini: queste ghiandole sono situate nel terzo esterno della parete vaginale, il loro secreto ha un azione lubrificante che facilita i rapporti, il dotto che porta il liquido all’esterno della ghiandola può ostruirsi con la formazione di una cisti che si manifesta con una tumefazione all’introito vaginale; tale rigonfiamento  può anche essere asintomatico ma in caso di infezione del liquido contenuto nella cisti si può avere un ascesso che diviene molto dolente e arrossato e richiede un trattamento chirurgico;  5) altre cisti vulvari, condilomi genitali, cisti suburetrali, fibromi, tumori maligni della vulva,  etc., sono patologie che pure si manifestano anche con la comparsa di tumefazioni e neoformazioni vulvari accompagnate da una sintomatologia correlata alla diversa eziologia, come dolore ai rapporti,  bruciore vulvare,  dolore o difficoltà alla minzione, prurito vulvare; 6) meno comuni, ma comunque presenti in vulva e vagina sono anche i melanomi e i sarcomi che possono colpire anche le bambine. Per la loro aggressività e la complessità del trattamento richiedono di essere curati in centri di riferimento. All’inizio possono non dare alcun sintomo oppure ui osserva una tumefazione/papula associata a prurito, dolore, sanguinamento,  oppure   un  nodulo  rossastro o biancastro. I controlli ginecologici periodici sono decisivi nella prevenzione di tutte queste patologie.  Rimedi: nel caso venga identificata una candidosi o una vaginosi si inizia con una terapia locale con farmaci antimicotici e antibatterici che possono essere integrati da cicli di probiotici che ristabilizzano l’equilibrio vaginale. Qualora non si ottengano dei risultati o l’infezione recidivi precocemente può rendersi necessaria l’esecuzione di un tampone vaginale per identificare candide non comuni e resisitenti agli antimicotici di prima linea o infezioni sostenute da più patogeni in modo da scegliere terapie più mirate. Bisogna fare attenzione ai trattamenti fitoterapici che potrebbero  causare  reazione allergiche. L’irritazione delle labbra dovuta ad allergie o a contatti con sostanze irritanti  possono rispondere bene all’idrocortisone (applicato per brevi periodi) ed all’assunzione di antinfiammatori. In caso di cisti o tumefazioni dolenti e arrossate si rende necessaria la valutazione medica per distinguere situazioni che possano beneficiare di una terapia medica o che ne richiedano una chirurgica (enucleazione della cisti del Bartolini o incisione e marsupializzazione  dell’ascesso della ghiandola). Se ci sarà il minimo sospetto di una neoformazione di origine neoplastica si dovrà eseguire una biopsia del tessuto per l’analisi istologica del tessuto e la decisione sull’entità dell’escissione chirurgica.

I tumori di vulva e vagina non sono molto diffusi e rappresentano circa il 5 per cento di tutti i tumori che colpiscono l’apparato genitale femminile. Nella maggior parte dei casi la diagnosi riguarda donne attorno ai 70 anni,  raramente meno di 40. Le forme intraepiteliali giovanili debbono essere diagnosticate tempestivamente. Fattori di rischio sono il fumo, le infezioni da Papillomavirus da  HIV che indebolisce il sistema immunitario (immunodeficienza), le neoplasie intraepiteliali vulvari (VIN, condizione precancerosa), il lichen sclerosus o la presenza di nevi atipici

 in altre regioni del corpo.  Il cancro più comune (70%) è  il carcinoma squamoso  spesso con l’aspetto di una verruca a crescita lenta e ha in genere una buona prognosi. L’adenocarcinoma interessa la vulva e la vagina rispettivamente nell’8 e nel 15%. L’adenocarcinoma vaginale a cellule chiare colpisce spesso donne giovani esposte ancor  prima della nascita al dietilstilbestrolo. Meno comuni ma comunque presenti in vulva e vagina sono anche i melanomi (6 % dei tumori vulvari e 9% vaginali) e i sarcomi (2-4% rispettivamente vulvari e vaginali) che si possono diagnosticare anche nelle bambine. Molti tumori vaginali sono in realtà metastasi di tumori di organi vicini, cervice uterina, vescica, retto. Per la loro aggressività e la complessità del trattamento richiedono di essere curati in centri di riferimento. All’inizio possono non dare alcun sintomo, poi compare una tumefazione associata a prurito, dolore o sanguinamento. Si può osservare un nodulo rossastro o biancastro. I controlli ginecologici periodici sono decisivi nella prevenzione. Utile è l’auto-esame mensile della vulva, mentre la visita ginecologica comporta la colposcopia, esame rapido e indolore e, in caso sospetto, la biopsia, cioè il prelievo di alcune cellule da analizzare al microscopio con l’esame istologico, cui seguiranno risonanza magnetica, Tac, PET, cistoscopia che esplorano vescica e retto con  sonde speciali. In questo modo si effettua la stadiazione del tumore, dal grado inziale (stadio 1°) a quello più avanzato (stadio 4°). La terapia richiede un approccio multidisciplinare tra radioterapista, ginecologo oncologo (chemioterapia) e chirurgo esperto nella colpectomia radicale, exenteratio e chirurgia plastica ricostruttiva vulvare, vaginale, colo-rettale e urologica, cercando di essere sempre meno invasivi per l’impatto psicologico sulla vita sessuale e di relazione della donna. La chirurgia laser che asporta o vaporizza le cellule tumorali è efficace per le lesioni precancerose  ma non nelle forme già invasive che richiedono la chirurgia tradizionale.

I tumori dell’utero possono riguardare il collo (carcinoma della cervice) o il corpo (carcinoma dell’endometrio). Il tumore della cervice uterina è al quarto posto tra i tumori più comuni nelle donne, ma nel mondo occidentale il numero dei casi  continua a diminuire grazie  alla diagnosi precoce col Pap-test e alla ricerca del papillomavirus (HPV), che si trasmette soprattutto per via sessuale. Prende origine dalle cellule che ricoprono la superficie dell’esocervice (nell’80 per cento dei casi carcinoma a cellule squamose, e  adenocarcinoma dalle cellule ghiandolari dell’endocervice in circa il 15 per cento; il resto sono forme miste adenosquamose). I sintomi, nelle forme ormai avanzate, sono dati da perdite anomale di sangue,  perdite vaginali senza sangue, dolore durante i rapporti sessuali. Le lesioni precancerose sono chiamate CIN (neoplasia cervicale intraepiteliale). In molti casi regrediscono spontaneamente. Per prevenire la formazione di tali lesioni o diagnosticarle e curarle precocemente, serve il Pap-test, l’HPV-test, e il  vaccino,  raccomandato dal dodicesimo anno di età, capace di tenere lontani i due tipi più frequenti di HPV responsabili della maggior parte dei tumori della cervice, l’HPV16 e HPV18.  In base al sistema FIGO (Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia), il tumore della cervice uterina può essere classificato dal I al IV stadio a seconda di quanto è diffuso nell’organismo. Come per altri tipi di tumore, più basso è lo stadio, meno diffusa è la malattia e maggiori le probabilità di cura. Negli stadi più precoci possono essere utilizzate la chirurgia laser per delle escissioni mirate delle porzioni di collo dell’utero interessate dalla malattia. Quando il tumore è più diffuso, si effettua la  conizzazione asportando un cono di tessuto cer vicale oppure si passa all’isterectomia con l’asportazione di utero, linfonodi, tube e ovaie. La radioterapia colpisce le cellule tumorali con radiazioni ed è indicata in caso di malattia avanzata, in genere  associata a chemioterapia. Un’altra opzione terapeutica è rappresentata dall’immunoterapia. 

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7.1 ingrossamento anormale nel basso ventre     

Tumefazione dal latino  “tumor” è qualcosa che cresce, si gonfia, aumenta di volume.  Una massa  addominale può indicare la presenza di un organo ingrossato, un vaso dilatato, ad es. con un aneurisma, a metà dell’addome nell’area epigastrica si avverte una massa pulsante, ma nella stessa regione la tumefazione può essere un ascesso pancreatico, un carcinoma gastrico, una  neoplasia del colon o anche un accumulo di feci. La sede della tumefazione fornisce un’indicazione importante per comprendere l’organo e la patologia che ne è causa.  Un rigonfiamento molle e dolente è caratteristico  dell’ernia  (ombelicale o inguinale) o del laparocele (ernia post-chirurgica nella sede di un intervento). Se la massa è localizzata nel quadrante superiore destro può indicare la presenza del fegato ingrossato (epatomegalia), di un carcinoma renale o epatico, di colecistite, colelitiasi. Quando la tumefazione ha origine  nell’area soprapubica, la massa addominale può derivare da un mioma\fibroma uterino,  dalla distensione della vescica (globo vescicale) o da un tumore maligno dell’utero. I tumori  dell’endometrio rappresentano la quasi totalità dei tumori che colpiscono il corpo dell’utero, e si collocano al quinto posto per frequenza tra i tumori più diagnosticati nelle donne. Sono tumori che colpiscono soprattutto le donne in età adulta dopo la menopausa, con un picco di incidenza dopo  i 50 anni. L’aumento delle diagnosi di questo tumore rispetto al passato è legato a un allungamento della vita media e sono stati identificati diversi fattori di rischio. Gli estrogeni sembrano essere la causa principale dei tumori endometriali. Difatti è ormai accertato che la presenza di un’attività estrogenica non bilanciata adeguatamente dal progesterone (un altro ormone sessuale che svolge attività contrapposta agli estrogeni) aumenti il rischio di sviluppare questo tipo di tumore. In passato infatti l’utilizzo di terapie ormonali a base di soli estrogeni somministrate per contenere i comuni disturbi della menopausa ha causato un picco di incidenza del tumore dell’endometrio. Al contrario, l’utilizzo della pillola anticoncezionale, costituita da un dosaggio bilanciato di estrogeno e progesterone, rappresenta un fattore protettivo. Quasi tutti sono adenocarcinomi, quando invece il tumore origina dalle cellule dello strato muscolare o connettivo  si tratta di sarcomi uterini. Nel 90% i tumori endometriali  provocano sanguinamento vaginale anomalo,  dopo la menopausa o al di fuori della mestruazione normale (metrorragia, mentre la menorragia è mestruazione abbondante)  La diagnosi precoce è fondamentale: oltre all’anamnesi,  l’ecografia transvaginale, l’isteroscopia, la biopsia, la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC) o quella a emissione di positroni (PET) in caso di recidive, utili a “stadiare” la malattia, valutandone l’estensione e programmando la  terapia. La chirurgia è il principale trattamento per i tumori del corpo dell’utero con l’asportazione dell’utero degli annessi (tube e ovaie) e dei linfonodi pelvici e lomboaortici. I quadranti inferiori dell’addome possono essere sede di masse infiammatorie dovute ad una diverticolite, al morbo di Crohn, di cisti ovariche (funzionali, endometriosiche, teratomi maturi) o di tumori ovarici maligni: l’ovaio ha le cellule germinali da cui derivano gli ovociti, le cellule stromali che producono ormoni e quelle epiteliali di rivestimento. I tumori prevalentemente  derivano da queste ultime  e sono inizialmente asintomatici poi provocano  astenia, inappetenza, dolore gravativo addominale vago. La diagnosi spesso è tardiva in quanto la diagnosi più che “clinica” ossia con la visita in base ai sintomi, è soprattutto “strumentale”, ovvero con tac, ecografia, marcatori  aspecifici (in particolare il  CA125, importante nelle recidive),  Il tumore del colon, e in particolare, nella fossa iliaca sinistra, il cancro del sigma, oltre a provocare la comparsa di una massa addominale, può manifestarsi con alterazioni dell’attività intestinale, dolore, stitichezza e sangue nelle feci. Anche il  fecaloma, quando voluminoso e a carico del retto e del sigma, può pure essere palpato come una massa sovrapubica o nel quadrante inferiore sinistro dell’addome.

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7.3 tumefazione nel pene

Tumefazione dal latino  “tumor” è qualcosa che cresce, si gonfia, aumenta di volume. Il pene è  l’organo sessuale esterno maschile e fa parte anche del sistema urinario. È un organo erettile costituito da cute, nervi, vasi sanguigni, attraversato da un canale, l’uretra che serve a svuotare la vescica dall’urine con la minzione e a emettere il liquido seminale con l‘eiaculazione. Al suo interno si trovano due camere (corpi cavernosi) che contengono un intreccio di vasi sanguigni responsabili dell’erezione: in risposta a segnali del sistema nervoso il sangue si concentra nei corpi cavernosi e li espande. Dopo l’eiaculazione, il sangue torna a defluire al resto della circolazione e il pene riprende il suo aspetto a riposo. Il restringimento del prepuzio è detto  fimosi,   la  postite è l’infiammazione del prepuzio,   balanite è l’infiammazione del glande. Quando le secrezioni restano intrappolate sotto al prepuzio e si infetta anche il glande si ha la balanopostite. La parafimosi,  nel corso di una erezione, è una forma improvvisa e dolorosa di tumefazione e congestione del glande che per un problema di fimosi  si strozza con  rischio di necrosi. È consigliato l’intervento chirurgico urgente o se possibile una riduzione manuale. Con la fimosi è impedito lo scoperchiamento del glande, rendendo dolorosa l’erezione e i rapporti sessuali (dispareunia). Con un frenulo breve è indicato l’intervento di frenulotomia o frenuloplastica o la circoncisione. La pelle del pene può alterarsi e presentare rigonfiamenti  più o meno localizzati a causa di varie malattie con dolore, prurito, arrossamento, gonfiore, secrezione. La lista, pur incompleta, è lunga:  psoriasi, lichen planus,  lichen scleroso e atrofico, dermatite seborroica, cancro, malattie a trasmissione sessuale (sifilide, verruche genitali o condilomi acuminati,  mollusco contagioso), eritroplasia di Queyrat, Malattia di Bowen, malattia di Paget del pene, papulosi bowenoide, adenocarcinoma. La dermatite da contatto può essere dovuta ai profilattici in lattice in soggetti allergici.  Per stabilire il tipo di tumore e poi deciderne la rimozione  si rende necessaria una biopsia prelevando un campione di tessuto per l’esame istologico. Il  cancro del pene è raro, quasi inesistente nelle comunità dove si pratica la circoncisione alla nascita. Il  principale fattore di rischio è rappresentato dall’infezione da HPV (Papilloma virus umano) che si contrae generalmente per contatto sessuale fra genitali maschili e femminili, cavo orale e canale anale. Anche nei maschi è consigliata la vaccinazione contro l’HPV.

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7.6 febbre    

La febbre fa parte dei meccanismi di difesa dell’organismo, in quanto ostacola la replicazione dei microorganismi infettanti (specialmente virus, attraverso la produzione di interferoni). Rappresenta un aumento della temperatura corporea innescato in diverse condizioni patologiche dalle citochine. Durante i processi infiammatori le prime cellule ad essere attivate sono i monociti (cellule dell’immunità innata presenti costitutivamente nei tessuti vascolarizzati) che maturano in macrofagi ed iniziano a secernere citochine, proteine che agiscono sia a livello locale che a livello sistemico e che vanno ad agire indirettamente sui neuroni ipotalamici. Si producono prostaglandine, in particolare PGE₂, che, grazie al basso peso molecolare, attraversano la barriera emato-encefalica giungendo ai neuroni termoregolatori. La febbre si manifesta di solito in tre fasi: fase prodromica o fase d’ascesa  che coincide con l’inizio della produzione delle prostaglandine. I neuroni ipotalamici sono tarati ad una temperatura superiore ai 36 °C e innescano delle reazioni che determinano l’aumento della temperatura corporea: spasmi muscolari involontari (brividi), attivazione del sistema nervoso ortosimpatico che provoca vasocostrizione periferica, stimolazione della tiroide affinché venga attivato il metabolismo basale.  Il soggetto in questa fase ha una sensazione generalizzata di freddo, perché non si è ancora raggiunto il set point ipotalamico; la fase dell’acme febbrile dura per tutto il periodo di produzione delle prostaglandine. I neuroni ipotalamici mantengono la temperatura sul nuovo valore. Il soggetto ha una sensazione di caldo, con pelle calda ed arrossata, cefalea, mialgia, oliguria, agitazione ed aumento della frequenza cardiaca e respiratoria; la fase di defervescenza inizia con l’inattivazione della produzione delle prostaglandine ed è tanto più rapida quanto è più celere l’eliminazione dei possibili patogeni. I neuroni tornano ad essere tarati al normale valore di 37 °C, riconoscono l’innalzata temperatura corporea e attivano meccanismi affinché questa si abbassi. Si ha allora la stimolazione del sistema colinergico parasimpatico che causa sudorazione e vasodilatazione periferica. L’impiego di antipiretici serve in questi casi solo ad attenuare la sensazione di disagio del paziente, ma non accelera o facilita la risoluzione dell’infezione. Questi farmaci agiscono bloccando la sintesi di prostaglandine, ma non eliminano la causa che sta dietro la febbre. Non di rado l’utilizzo inadeguato degli antipiretici può mascherare un’infezione batterica trattata in modo errato. Farmaci  come l’aspirina sono efficaci soltanto se la febbre ha origini infiammatorie, infatti agiscono inibendo la produzione delle prostaglandine. 

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8.1 diminuzione del desiderio           
Le disfunzioni sessuali possono essere legate a motivi organici,  per esempio le disfunzioni dei muscoli del pavimento pelvico, motivi psicologici e relazionali e  interessano le tre diverse fasi dell’atto sessuale: desiderio, eccitazione e capacità di raggiungere l’orgasmo. Il calo del desiderio sessuale o libido nel rapporto di coppia, in ambito maschile e femminile, corrisponde a un’alterazione della sfera sia sessuale che  psicologica. Possono associarsi problemi di erezione, secchezza vaginale, fastidio o dolore percepiti durante i precedenti atti sessuali. I motivi psicologici possono essere transitori, come in caso di stress, oppure ci possono essere quadri patologici più stabili come disfunzioni tiroidee, depressione, diabete, endometriosi, disfunzione erettile, sindrome premestruale, riduzione del testosterone, tumori endocrini. Se il calo del desiderio sessuale è dovuto ad aspetti psicologici può essere indicata una psicoterapia individuale o di coppia, altrimenti andrà curata la malattia in atto. Gli ormoni che regolano il desiderio maschile e femminile iniziano a diminuire già a partire dai 30 anni, nel maschio  si verifica un abbassamento dei livelli di testosterone nel sangue  con problemi di erezione,  sensazione di stanchezza muscolare, perdita di peli corporei, diminuzione delle dimensioni dei testicoli. Dal punto di vista psicologico, le cause del calo del desiderio nell’uomo possono dipendere da una reale difficoltà a mantenere l’erezione, da problemi legati all’eiaculazione precoce, a situazioni di tensione nella coppia o anche  nella vita di tutti i giorni. Nella donna, quando i muscoli perineali sono indeboliti, come dopo il parto o in menopausa, può esserci una sorta di anestesia sessuale con riduzione o assenza delle sensazioni di piacere sessuale. Il dolore da esiti di episiotomia, da trauma perineale o per le distrofie vulvo-vaginali inibisce il desiderio di avere rapporti sessuali o li rende impossibili, così come avviene con muscoli perineali  iperattivi nei casi di dissinergia addomino-perineale, ossia di incoordinazione tra la pressione esercitata dalla muscolatura addominale e il rilassamento di  muscoli del perineo con vaginismo, sindrome del dolore pelvico cronico, vulvodinie. La mancanza di desiderio sessuale femminile è causata soprattutto dagli squilibri ormonali che coinvolgono estrogeni, progesterone, cortisolo e testosterone e che variano in base anche alla fase del ciclo mestruale, alla gravidanza e alla menopausa. Con il passare degli anni, il livello di questi ormoni diminuisce e a  la mancanza di desiderio sessuale ha cause molteplici, non solo ormonali  ma legate allo stato generale della persona e della sua componente psicologica. Stress e mancanza di affinità con il partner possono provocare l’assenza del desiderio, all’interno della coppia esiste un equilibrio sottile che si ripercuote anche nella vita sessuale  e, se  viene meno a causa di conflittualità non risolte, può essere messo in discussione anche il desiderio nei confronti del partner. L’uso di farmaci antipertensivi, antidepressivi, antinfiammatori steroidei e  neurolettici interferisce con la libido.  Esistono integratori sessuali energizzanti  a base di principi attivi naturali, come l’arginina, che aiutano sia l’uomo che la donna a ritrovare il desiderio sessuale.  Nella donna  riveste importanza da questo punto di vista, in menopausa, la terapia ormonale 

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8.3 erezione insufficiente      

La disfunzione erettile non è una malattia, ma un sintomo che può rivelare la presenza di altre patologie (malattie neurologiche, cardiovascolari, endocrino-metaboliche, diabete) o avere un’origine psicologica e consiste nella difficoltà sia ad ottenere un’erezione del pene che a mantenerla. Quando ha origine organica c’è una riduzione delle erezioni spontanee mattutine, il cui scopo è la ossigenazione del pene. L’incidenza aumenta con l’avanzare dell’età: la metà degli uomini tra i 50 e i 60 anni ne sono colpiti. La disfunzione erettile ha un impatto negativo sul    benessere, umore e resa lavorativa, con ripercussioni  sul partner, che può sentirsi rifiutato o non desiderato, e conseguenti tensioni di coppia.  Il paziente va sottoposto a controllo della glicemia, del profilo lipidico e  ormonale (testosterone, LH, FSH, prolattina). Lo specialista andrologo, se le indagini praticate dal medico di famiglia non chiariscono le cause del disturbo o le terapie non sono efficaci, nell’età avanzata instaura una terapia farmacologica appropriata e nei soggetti più giovani affianca alla terapia farmacologica un percorso psico-sessuologico. I farmaci di prima linea sono gli inibitori della fosfodiesterasi quinta e inducono l’erezione in maniera fisiologica ossia non provocandola ma potenziando un meccanismo naturale già in atto. I farmaci di seconda linea provocano un’erezione artificiale senza bisogno di stimolazione con applicazione per via intrauretrale o con  iniezioni intracavernose, previo addestramento medico. L’impianto di una protesi si rende necessario solo se i trattamenti precedenti non danno beneficio. Lo si esegue raramente, perché quasi tutti i pazienti rispondono ai trattamenti convenzionali. I pazienti con problemi vascolari possono avere meno beneficio dalla terapia farmacologica e avvalersi delle onde d’urto.  

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8.4 assenza di orgasmo

Si distinguono forme di anorgasmia primaria, secondaria, generalizzata, situazionale. Le cause possono essere fisiche\organiche, da farmaci (antipertensivi, psicofarmaci, antipsicotici, antistaminici, antidepressivi, inibitori ricaptazione serotonina, ecc.), lesioni pelviche o interventi chirurgici (isterectomia, prostatectomia, ecc.), neuropatia diabetica, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, endocrinopatie, abuso di droghe, oppiacei, alcol, fumo, dispareunia, sindrome della cauda equina, lesioni midollari parziali, lesioni cerebrali. Cause psicologiche: stress, ansia, credenze culturali e religiose, imbarazzo, ansia da prestazione (maschile), depressione, afflizioni, insoddisfacente immagine di sè (prevalente femminile),  insoddisfazione per il partner sessuale, pregressi abusi sessuali, traumi emotivi.

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8.4 assenza di ejaculazione

L’aneiaculazione è un disturbo caratterizzato dall’assenza completa di eiaculazione, emissione del liquido seminale al momento dell’orgasmo. La causa può essere psicologica e ricollegarsi ad ansia da prestazione, inibizione sessuale, timore del concepimento, avvenimenti traumatici, motivi sociali o religiosi. Si osserva, ad esempio, nel caso delle pratiche sessuali tantriche e tra gli ebrei ortodossi, per i quali masturbarsi, quindi “sprecare” il liquido seminale, significa trasgredire le leggi dell’Antico Testamento, basate sulla storia di Onan (considerato il precursore storico del coito interrotto). Le cause organiche sono molte: malattie neurologiche, morbo di Parkinson, sclerosi multipla, trauma del midollo spinale, lesioni post-chirurgiche, malattie benigne o maligne prostatiche o delle vescicole seminali, del canale uretrale, disordini endocrini, neuropatia diabetica, occlusioni meccaniche congenite o acquisite (infiammatorie) dei dotti eiaculatori che provocano aneiaculazione ostruttiva. Altre cause di tipo “funzionale” sono l’invecchiamento, l’abuso di alcol e l’assunzione di farmaci antidepressivi, antipsicotici ed antipertensivi, alfalitici.

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8.4 difficoltà a indurre una gravidanza, infertilità o sterilità maschile
È la più comune tra le disfunzioni sessuali maschili, caratterizzata dall’incapacità di mantenere un controllo volontario sul riflesso eiaculatorio. Si stima che il 25-40% degli uomini soffra di questo disturbo, ma la sua  stessa definizione  non è univoca: l’eiaculazione è precoce se l’orgasmo maschile si conclude entro 30 secondi a partire dalla penetrazione vaginale oppure è considerata tale se l’uomo raggiunge l’orgasmo prima della donna, indipendentemente dalla durata del coito, il che  sembra comunque avvenire nel 50% dei casi. E’ evidente che inquadrare con precisione la precocità dell’eiaculazione delineando una tempistica oggettiva non è possibile, e bisogna accettare il criterio della soddisfazione soggettiva nella coppia. L‘eiaculazione rientra nelle quattro fasi del ciclo di risposta sessuale maschile: desiderio, eccitazione con erezione, plateau, orgasmo con eiaculazione che a sua volta comprende due tempi, emissione (in cui vengono raccolte a livello dell’uretra posteriore, le secrezioni della prostata, delle vescicole seminali, dell’epididimo e gli spermatozoi, ed espulsione che consiste nella contrazione ritimica dei muscoli bulbo cavernoso e ischio cavernoso. Tali meccanismi sono regolati dal sistema nervoso: nel midollo spinale un  centro elabora i segnali provenienti dagli organi genitali e li  integra con quelli del cervello per indurre o ritardare il riflesso eiaculatorio. Il centro spinale è modulato da mediatori tra cui la serotonina che ritarda l’eiaculazione. Nel soggetto col problema della precocità la fase dell’eccitazione e del plateau sono di breve durata con conseguente orgasmo ed eiaculazione rapida, ma, come in molti disturbi della sessualità maschile, le cause sono molteplici con la partecipazione di più sistemi a partire dal sistema nervoso centrale nella sua componente psicologica. Gli aspetti emotivi, possibile causa o conseguenza del problema, riguardano le dinamiche interne della coppia con l’ansia da prestazione. Altre cause organiche sono patologie uro-andrologiche (infezioni o infiammazioni della prostata o delle vie seminali, fimosi, frenulo corto, disfunzione erettile), ipertiroidismo (causa endocrina), malattie  neurologiche (sclerosi multipla, neuropatia periferica, ipersensibilità della cute del pene e dell’apparato genitale maschile),   uso di farmaci (agonisti della dopamina, anfetamine) o droghe (cocaina). Un caso di eiaculazione involontaria è rappresentato dalle polluzioni notturne dell’adolescente con la pubertà. La terapia della malattia organica, se individuata correttamente, può essere risolutiva (antibioticoterapia per la prostatite, chirurgia per il frenulo corto o la fimosi e in casi molto selezionati interventi di desensibilizzazione (neurotomia glandulare o filler glandulare).  La terapia farmacologica comprende gli anestetici locali (in caso di frenulo corto o ipersensibiltà del glande) l’uso di inibitori selettivi della serotonina, la dapoxetina. che aumenta la biodisponibilità della serotonina (attenzione agli effetti collaterali!), la griffonia, pianta che contiene 5-idrossitriptofano, aminoacido base per la produzione della serotonina. La collaborazione tra andrologo e sessuologo clinico serve ad analizzare anche la componente psicologica e a trattarla con eventuali  tecniche comportamentali. 

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La presenza di questi sintomi deve indurre sempre ad un consulto con il Medico di famiglia e con uno Specialista. 

Si può ricevere una prima  informazione attraverso le FAQ del sito

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